一、方剂来源及效用

枳实芍药散出自《金匮》,由枳实、芍药二味组成,服药时用麦粥送下。枳实乃脾胃二经气分药,性味苦辛微寒,辛能开,苦则降,因而功擅消痞破气,行痰,性善下达,药力峻猛。朱丹溪称其能冲墙倒壁,张仲景治“水饮所作”的“心下坚,大如盘,边如旋盘”者,以枳实、白术二味主治,名之为枳术汤。于此可见枳实消散功力之雄。

芍药为肝脾二经血分药,性味微苦、微甘、微酸、微寒。苦者泄,酸善收,甘能补能缓,故芍药之功在于柔肝泻木,补脾,和营,敛阴,缓痛。芍药有赤白之分,两者功效各别。

成无己曾概括地指出:“白补而赤泻,白收而赤散。”李时珍更具体地说:“白芍益脾,能于土中泻木;赤芍散邪,能行血中之滞”。此说颇为中肯。枳实与白芍配用,则一气一血,一散一收,一开一合,一补一泻,而成动静结合,刚柔相济,互制互济,相反相成的方剂,以之治阴血不足,气机郁滞之证,甚为合拍。枳实与赤芍为伍,则一消气滞,一行血滞,相辅相成,用于气滞血瘀之证颇验。由于血虚气滞患者,亦常有血瘀见证,此刻枳实又当与赤白二芍同用。

二、在妇科临床中的应用

《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇指出:“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之”。在这一思想指导下,我用枳实白芍药散治血虚气滞之产后腹痛,用枳实赤芍药散治血瘀气滞之产后腹痛。服药时用有和肝、养心、益脾的麦粥送下,又具有安内与攘外并举之妙用。本方药虽仅两味,但同时作用于气分与血分,这就决定了它的运用广泛,其适应证并不局限于产后腹痛。

通过配伍用药,可扩大其适应范围。如病位在上而胸胁痛者,配柴胡、郁金、当归、川芎;病位在中而脘痛者,配木香、砂仁、延胡索、丹参;病位在下而腹痛者,配小茴香、乌药、牛膝、红花。

1、经前乳胀

多见于青年妇女,其次为已产育中年妇女、未婚少女,老年女性则偶见。由于乳头属肝、乳房属胃,以及女子有余于气、不足于血等说,医家对病机的认识,除阴虚、阳弱两类机制而分别采用育阴、助阳治法外,一般多倾向于肝胃气滞。然而逍遥散对于迁延不愈的经前乳胀,疗效并不理想。疏肝理气和胃法运用欠效,乃治其然而未治其所以然之故。《内经》谓“必伏其所主,而先其所因”。此类患者肝用之所以太过,实由于肝体之不足;前贤有“肝为刚脏,非柔不克”的指导意见,于是用白芍配山萸肉以养肝阴,柔肝体,乙癸并调,用枳实配郁金以疏肝用,消气滞,土木兼治。

上述四药,我称之为加味枳实芍药散,其中白芍与枳实的用量为6 ∶1,即白芍一日量为30~60克,枳实为5~10克。这一手法,旨在重以养体,轻以疏用,养肝体即所以疏肝用。近年来,我用此方治疗肝郁气滞、少苔、薄苔的经前乳胀患者,尽管尚有复发者,但近期疗效已大为改观。

2、经后脘痛、胁痛

脘属胃分,胁为肝野,因而脘胁疼痛,每从厥阴,阳明论治。其中因于血虚者,用枳实白芍药散配归身、熟地以养血,复入甘草又成芍药甘草汤,以酸甘化阴,缓急止痛,掺以延胡索,助枳实消气滞,寓消于补,以冀通则不痛;若因于气血瘀滞,经后或经行期间脘胁痛者,用枳实赤芍药散配丹参饮、金铃子散以疏泄肝胃。

3、少腹疼痛

这里所说的少腹,包括脐腹下胞宫所居,以及肝经“循少腹”一脐腹下两侧部位。而少腹疼痛,乃指女子胞、胞脉及女子先天的肝经病变后所形成的并排除内科六腑疾患及外科内痈的少腹疼痛。实践证明,这一疾病的多数患者,多因肝气郁滞本经,不通则痛,或湿热久蕴胞宫、胞脉,以致气血阻滞而痛的实证者居多。

因此,治疗上我多着重疏导气血,清泄湿热,分别以枳实赤芍药散配合金铃子散、失笑散、小茴香、红花,或配合红藤、败酱草、乌药、牛膝、三棱、莪术等。至于虚性疼痛,又当用加味枳实芍药散主治。

4、经期神志异常

神志方面疾患,医者第一印象多为痰迷,其次为郁怒,很少考虑到血瘀。时至晚清,虽有傅青主在其女科一书中谈及“不语”时指出:“乃恶血停蓄于心,故心气闭塞,舌强不语”但仍未引起临床家们的重视。对此,本人亦深有体会。

回忆1958年夏,当时我任教于河北中医学院(现河北中医药大学),暑假返里时正值医院诊务繁忙季节,我主动趋家父前襄诊。有一少妇,患经期癫疾,经后即恢复常态。经多力求医,已取二陈、黄连温胆,乃至天王补心丹,礞石滚痰丸等罔效。

当即向家父请益,老人指出:“此证眼目处在经期发作,以往诸同道均置此关键处不顾,无怪其不能奏功也。须知女子经期非血虚,即血实,或兼而有之。今患者经初必腹痛且胀硬而拒按,舌下经脉色紫,右畔近根处有一瘀斑。此证属血瘀气滞夹痰上犯,君主被蒙而致癫也”。并口头授方:①黄连温胆可以续用;②投枳实赤芍药散以行气血,复加川芎以上窜,牛膝以下达,务使瘀血流通,乘经行之际外出。

此方初诊服10剂,复诊时主诉本次经期神识明慧,无任何意识障碍,亦未出现腹痛云。该病例距今已34载,但却历历在目,声声在耳,如若隔宿事。此后数十年的诊疗工作中,亦见过类似疾患,从痰瘀论治颇验,特记此以备一格。

三、案例

朱某,女,32岁。结婚八载余未孕,经汛或先或后,量偏少,色先淡后鲜,质较稀。经前乳胀已十年余,婚后胀势有增无减。近两年来两乳硬块增大,拒按,乳头又痛。平昔沉默寡言,胸痞太息,时而胸胁胀痛。脉濡细,舌正红有紫气,苔薄白。证属肝血亏虚,气滞夹瘀。至若眩晕目涩,亦肝血有亏,虚风上扰耳。夫肝体宜柔,肝用宜疏,又“虚者补之”,“结者散之”经有明训,当遵之。

仿加味枳实芍药散合养精种玉汤意立方。药用杭白芍60克,山萸肉15克,甘枸杞12克,熟地黄15克,当归身10克,枳实10克,黄郁金10克,桑菊各10克,牡蛎30克,路路通15克。服10剂。汛期将至,乳胀痛应剧而反缓,胸痞胁肋胀痛亦有减势,原方加红花3克,续服5剂。此方服至第2剂,月水即先期三日而潮,诸恙渐除,以后月经前旬日继续服此方,调理近三个月共服汤药35剂,而十载痼疾遂瘥。

按:我临证48载,对于不少经前乳胀患者,采用疏肝开郁,滋水涵木,益肾温阳,清泄,通络,开结,化瘀,祛痰,软坚诸法,奏效者仅十之三四;后来我采用枳实、白芍、山萸、郁金四药,名之曰加味枳实芍药散。其中白芍用30~60克的大剂量,治疗厥阴阴血亏虚,体失柔而用独亢的经前乳胀患者,疗效较为满意。即以本案朱姓患者为例,该病员罹经前乳胀痛十载,多方求治罔效,我以本方合养精种玉汤以养肝经阴血,重柔其体而轻疏其用,药证相对,仅服35剂而愈。

本文摘自《当代医家论经方》

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