伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便鞕,小便自利者,去桂加白术汤主之。(174)

桂枝附子汤方

桂枝四两(去皮)附子三枚(炮,去皮,破)生姜二两(切)大枣十二枚(擘)甘草二两(炙)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

桂枝附子去桂加白术汤方

附子三枚(炮,去皮,破)白术四两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法,以大便鞕,小便自利,去桂也;以大便不鞕,小便不利,当加桂。附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。

条文解析:

【成无己】伤寒与中风家,至七八日再经之时,则邪气多在里,身必不苦疼痛,今日数多,复身体疼烦,不能自转侧者,风湿相搏也。烦者风也;身疼不能自转侧者湿也。《经》曰:风则浮虚。《脉经》曰:脉来涩者,为病寒湿也。不呕不渴,里无邪也;脉得浮虚而涩,身有疼烦,知风湿但在经也,与桂枝附子汤,以散表中风湿。

 【成无己】桂,发汗走津液。此小便利,大便硬为津液不足,去桂加术。

【柯韵伯】脉浮为在表,虚为风,涩为湿,身体烦疼,表症表脉也。不呕不渴,是里无热,故于桂枝汤加桂以治风寒,去芍药之酸寒,易附子之辛热以除寒湿。若其人大便硬、小便自利者,表症未除,病仍在表,不是因于胃家实,而因于脾气虚矣。盖脾家实,腐秽当自去,脾家虚,湿土失职不能制水,湿气留于皮肤,故大便反见燥化。不呕不渴,是上焦之化源清,故小便自利。濡湿之地,风气常在,故风湿相搏不解也。病本在脾,法当君以白术,代桂枝以治脾,培土以胜湿,土旺则风自平矣。

前条(编者按:前条指《伤寒论注·卷二·痉湿暑证》中“问曰:值天阴雨不止,风湿相搏……但微微似欲汗出者,风湿俱去也”条)风胜湿轻,故脉阴阳俱浮,有内热,故汗自出,宜桂枝汤。此湿胜风微,故脉浮虚而涩,内无热而不呕不渴,故可加附子、桂枝理上焦。大便硬,小便利,是中焦不治,故去桂。大便不硬,小便不利,是下焦不治,故仍须桂枝。

【尤在泾】伤寒至八九日之久,而身疼不除,至不能转侧,知不独寒淫为患,乃风与湿相合而成疾也。不呕不渴,里无热也。脉浮虚而涩,风湿外持,而卫阳不振也。故于桂枝汤去芍药之酸寒,加附子之辛温,以振阳气而敌阴邪。

若大便硬,小便自利,知其人在表之阳虽弱,而在里之气自治,则皮中之湿,所当驱之于里,使从水道而出,不必更出之表,以危久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中,而逐水气,此避虚就实之法也。

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