一、临证思考的四条根本线路

对于生生之源,即元气之府,病了之后最常见的四种病机情况和相应的方药:

(1)先天乾坤两卦化合出的后天坎卦,对应四逆汤,就是“火生土、土伏火”的火土关系,后世很多人理解为阳气;

(2)督脉,也可以大致理解为人的脊梁,通过中气的力达到能够进入生生之源的力,即通过中气强壮元气,对应重剂北芪。大家可以看下甘肃产的北芪的纤维状,网络十分致密,就是挺起脊梁的“傲骨之气”;

(3)赵献可《医贯》中提出的真水、肾水、真阴,我们摸索出的对应的方药首选熟地黄;

(4)阳明伏热,与《伤寒论》184条病机契合,同时也是主气规律中五之气“阳明阖、坎水足”,既包括阳明经热,也包括阳明腑热,气分热和血分热同时俱有。

因为吃喝拉撒睡为人之根本,大便是非常重要的,而且我们不能保证常人无宿便,故对应的药是酒大黄,根据患者体质拿捏药量。这四条线路是所有疾病的根本,小儿哮喘也从这四方面阐述。

二、病机分述

先天元阳禀赋不足,伏邪内停—独处藏奸方

1、元阳不足,阳虚生寒—四逆汤

哮喘最根本的原因是(尤其是小儿)先天元阳禀赋不足。阳不够,内生寒邪,内有寒外有寒,同气相求,这类小孩容易感受外在的风寒邪气,出现寒凝经脉。肺为娇脏,易寒易热,如果单纯的阳虚生寒,或阳虚寒邪入侵,方药是非常简单的四逆汤。

新出生的小孩有些反复出现毛细支气管炎,这一类小孩再稍微大一点,容易出现哮喘。婴儿(1岁以内)相对来说好治一点,小剂量四逆汤,炙甘草两倍、三倍伏火,不需要托透伏邪。因为小孩太小,发病时缘于本气自病,元阳的不够。

我们把扶益元阳,不内生寒邪,就不容易同气相求(求到外面寒邪)。但我们临床遇到的很多哮喘小孩是这样的:因为家长照顾好,三岁以前不一定得病,反而是三岁以后容易得病。

2、甲胆逆上,太阴虚寒—芍药甘草汤合甘草干姜汤

3岁以上的小儿已经处于发育的阶段,方药很少是单纯的四逆汤,除非这个人的体质总是虚化、寒化,才用四逆汤。肺为娇脏,易寒易热,临床经常同时出现。小儿出现的热症,没有那么多的火力,他也热不到哪里;这种煽动的风木之力的往往属于甲胆逆上所致,对应方药是《伤寒论》29条“芍药甘草汤”。

太阴虚寒,但局部有热,再寒也寒不到哪里,方药是“甘草干姜汤”,很多时候就用三个药就解决了这一类哮喘的问题。这就是太师父李可老中医说的“用病机统万病,执万病之牛耳,万病无所遁形”。

3 、元阳不足,土里寒湿偏盛—通脉四逆汤

另外一种就是元阳不够,内生寒邪。釜底火、釜中火都不够,血脉里、土里的寒比较重。有些小孩一出生就腹泻,一直要到添加辅食之后才不拉。尽管是生理性腹泻,不影响生长发育,但一天也可以拉20次,此时往往是“通脉四逆汤”。

土里寒湿偏盛,单用四逆汤不够力,要把土里更多寒化解,必须倍干姜,就成了“通脉四逆汤”;有些小孩生出来脸红扑扑的,有腹泻又有哮喘,就变成是“白通汤”。如果是单纯的少阴寒证,这么简单的方药是可以的。这一块讲得非常透彻的是王正龙老师,他是不合方的。

4 、托透大法—麻黄附子细辛汤

下面我们讲一下麻附细。麻黄附子细辛汤用于寒邪直中少阴,邪是由表入里。陈修园的观点:“太阳底面,即是少阴”,太阳主一身之表,底是少阴。正因为少阴本气不足,寒邪方能直中少阴。

这时小孩出现的喘,首选麻附细。已经出现喘证,除了少阴直中的寒邪,(还有)疏泄太过的风木之气,还要考虑到这种小孩都是虚人,一定要加人参。我临床体会到:麻黄附子细辛汤加人参再合四逆汤,用起来非常平稳,麻黄、细辛都是非常小量。

我曾经治过一个哮喘患者,用药:附子3克,炙甘草9克,山萸肉3克,人参5克,一吃哮喘就好了。这都是给大家讲个思路,没有固定不变的方药。

5 、萌芽虚馁—山萸肉

多汗的时候,一个要合上桂枝汤,另一个要考虑加山萸肉,就是生生不息汤。如果存在用麻附细的指征,但病人又是弱的,合上四逆汤加红参,病人没有汗,但很累,也要加山萸肉。

刚刚讲的是桂枝汤,对应的是太阳风寒表虚证,肯定是有汗的。这一类的小孩,一旦有汗,如果非常怕热要合用乌梅,如果怕风怕冷需合用山萸肉。

6 、厥阴失阖—乌梅

存在用麻附细的指征,哮喘的小孩又容易伴发热,存在“厥阴失阖”的病机。“厥阴阖,开太阳”是一日天地的运行规律,喘就是“太阳主开”功能失常的表现,我们必须找他源头,之所以“太阳主开”功能失常,就是缘于“厥阴失阖”,容易发热就是厥阴中化太过的相火,用药首选乌梅。

7、 阳明燥热—生半夏

在喘的同时,小孩喉咙不适,总是清喉咙,吭吭几下,但没有痰咯出来,尤其是3岁以下小孩,他是不会咯痰的,这就要考虑局部南方的郁热,一是南方本身“心主血脉”的郁热;另外一个是太阴阳明,如半夏散及汤、半夏秫米汤、苦酒汤里生半夏的使用指征。

因此,生半夏不是看到有痰才用,而是针对存在一点点阳明的燥气,但没有燥热化火。燥和湿、风寒结在喉咙,咽喉有异物感,如果小孩出现大便黏腻、干结、容易呕吐,这三个症状任意一个出现时,就要加小量生半夏。

但前提是太阴土气要足,因为它是太阴阳明药,就好比挖土机需要动力一样,它的动力首先就是太阴,因为太阴阳明互为表里。

开门逐盗方,没有发热症状,我们推出来这类容易感冒的患者总是出现“寒邪直中少阴”,且有肺胆胃不降症状,如恶心、呕吐、大便不畅(生半夏的用药指征);另外,仲景有云“病痰饮者,当以温药合之”,症状表现为喉咙不适,局部存在有形的或无形的痰湿邪气,用生半夏可以“辛以润之,致津液,通气也”。

临床无论大人、小孩,大便得通,阳明得降,继而恢复“肺主气”的正常功能;肺主气的功能恢复,整个升降出入一气循环就畅顺,寒热虚实同时解决;这就是开门逐盗方的道理。

8 、阳明经热—石膏

一旦出现高热、头痛,不论有汗无汗,尤其有前额疼痛的,则属阳明经热;虽有汗出,但邪气已经入到了一点点阳明界面;即使没有到“蒸蒸而热”的程度,却已有这样的“势”,加上太阳是“巨阳”、“最大的阳”,此时能同时解决太阳和阳明的热、能散又能降,还能解决高热的药物就是石膏。

麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、泻黄汤、玉女煎中都用石膏,都需要我们考虑热化到哪个界面。像泻黄汤,黄为脾本脏之色,其中的石膏就说明存在热化到阳明界面的邪气;“六气为一气的变现”,每个点都是六气,临床就需要判断以哪一个气为主。

9、少阳经火毒—黄芩

如果病人出现喉咙剧痛,不一定咳嗽,除了前额痛,可能还有三焦经、胆经或太阳经的头痛,要考虑存在少阳经火毒,这就是黄芩的指征;若再加上喘、发热、喉咙痛,大便通或不通,极度疲劳,此时元气已极其虚弱,则合破格救心汤;以上这些方加起来就是独处藏奸方;

10 、风寒表虚证—桂枝汤

一旦涉及到反复的哮喘,我们不用考虑患者用过什么样的治疗方法,只要喘到最后他会有点累,一旦有汗,汗出怕风也好,不怕风也好,就存在桂枝汤的机理。另外一个,只要病人曾经用过发汗的方法,即使现在是无汗的喘,也存在桂枝汤证;此时不管有没有汗,都应该把桂枝汤合进去。

这又涉及到桂二芍的使用(桂枝、赤芍、白芍),涉及到南方的、甲胆的和西方的这些情况。

赤芍、白芍如何选用;什么时候选用赤芍,一般我们问症状,首选就是有痛证,总是干痒痛,就可以用;如果大便干,直接用;有乙肝的成年人也要用:如果大便烂,桂枝赤芍等量;如果大便不爽、黏腻或干结,桂枝和赤芍用量比例遵照我们的方法1:2、 1:3直到1:8来使用。

如果喉咙没特别感觉,不会一喘就扁桃体发炎(多痰、吭吭声),只是汗多,大便长期像成年人的一样粗和干结,对应《伤寒论》29条“芍药甘草汤”,此时首选白芍,不用赤芍。没有病机不能多用药。但如果能推断潜在的伏邪,可以提前截断用药,如果推不出来,不主张多点用药,能少则少。

芍药甘草汤本身就是一条非常大的线路,因为甲胆对应“少阳之上,火气治之”,“少火生气”之力来源于坎卦的一丝真阳,单用这个方我们就可以治好多病。

如果我们临床这样用桂枝汤治疗哮喘,临床最常用的就是阳不守位的汗多和怕热,两个症状同时出现,尤其小孩非常多见,这种情况的喘,往往是因为有逆气顶上来了。

这里有两条线路,一种是存在水热气结,那就是明医堂的癸巳寒水方,如果元气不够,合破格救心汤;另外一个是存在逆气也会喘,就是用三阴寒湿方类方。两个病机不一样,大家在问诊时一定要问清楚程度、火候。

哮喘病人只要见到这两个症状,大家先要考虑到这两条线路,至于到底是用哪条线路还是要全部用,就要根据详细问当时病人的情况,怕热怕到什么程度,喘到什么程度。

如果需要降逆气,是否需不需要用到“肾主纳气”的力,比如说沉香、砂仁、紫油桂;一般情况下,小孩是用不到这种力的,用苓芍解决水热气结就可以。

如果风寒湿逆气上犯,同时又存在水热气结,大便又容易干,凉的也不行热的也不行,既怕冷也怕热,此时就是三阴寒湿方或三阴虚寒湿方,干姜需要多少量,或干姜姜炭各一半,再合癸巳寒水方。

大家在师承班的这段时间见到了无数用这样方的病人,其中一个阿姨,她的哮喘就是这样治的。存在这样的气机就用,小孩是一样的剂量,不分大人小孩,但小孩我们主张在药量不变的前提下,拉开服药的时间,比方说一剂药吃两天或三天。

再讲《伤寒论》中“喘家”合并太阳风寒表虚证,用桂枝合厚朴杏子汤的机理:首先,针对足太阴脾,因“太阴之上,湿气治之”,若恢复湿气正常蒸腾、滋润的作用,再根据“手足太阴一气贯通”的原理,就能解决喘证的痉挛状态。

因为湿气不能正常蒸腾上来,肺气不能正常下降,此时需要既能润又能降气的搭配,患者不一定有大便不通的症状,但重在理解“肺主一身之气”、“肺主降”的概念,用五脏来认识圆运动就是“肝左升、肺右降”,肺又在最高位,肺一降就“高山流水”,就平喘了。

关于厚朴,《伤寒论》有“厚朴生姜半夏甘草人参汤”,这个方我很多时候一般用于癌症的病人。之前跟李老的时候,曾治疗一个病人,中间可以用这个方两到三剂,先把气机打通,接下来的治疗还是要注重三阴的根本。

因为这个方主降的方面主要是半夏、厚朴两味药;中气虚,用人参、甘草;气液的不够,一定要想到“气津,少少液”,就必须用人参。

如果把前面的这些能够合并存在的病机糅合在一起,就是独处藏奸方。

一定要让六邪归位,回去把元气增强,但同时得让太阳开,我们有一个方叫“继往开来方”,大家听这个方名就知道,“往”是指元气,“开”,是开太阳,恢复下一个圆运动缓和有序的态势,这就是继往开来方的道理,临证得根据病人的具体情况灵活变通。

本文选自李可文集

你也可能感兴趣

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注