治喘有两个好方,就是麻杏石甘汤与橘味麻黄汤。前者为经方,后者属时方。我对哮喘之治,运用两方的概率较大,属常用方。麻杏石甘汤主要是麻黄与石膏的配伍,清宣相合,既透热又平喘;橘味麻黄汤则主要是麻黄与五味子的配伍,一散一敛,调节肺气之开合。运用时应注意量的变化,如治一般性支气管哮喘,石膏量宜小(9~15g),治肺炎的喘促,则石膏量宜大(30g),而麻黄3~4.5g即可。另外,加减不宜太杂,可少佐苏叶、苏子。

以上两方虽然运用率较高,但并非能治一切喘证。出现肺心病的情况,口唇紫绀,心肺瘀血,可用一味莪术加黄酒煎服。

莪术气血双理,哮喘乃气病,紫绀为血病,此药行心肺之气血,作为缓急治标之药,甚好。

谈谈痰饮问题。

肺为贮痰之器,无痰不作喘所以治喘要考虑治痰。这方面《金匮要略》谈的最好。如《金匮要略》称:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之;虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防已汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。

为什么治痰饮喘满用石膏?“复与不愈”又为什么去石膏加芒硝?我的经验,凡满口黏痰,拽拉不断,用石膏或寒水石效佳。过去讲石膏专清热,其实此药善清化黏痰。痰乃水饮与火邪煎熬所生,故凡痰黏满口,无论有无热象,都应加石膏清化之。石膏治热痰《保命集》、《串雅》均有记载。曾治1964级一学生,低热10余日,喘渴,痰黏不爽,满口黏液丝,拽拉不清,只用一味石膏(90~120g)煎水代茶,分次饮之而愈。原文说“虚者即愈”,“虚”的意思是指痰虽黏稠但尚未成块,此正应石膏之治。若石膏不能治的痰,那就是结成痰块了,所谓“实者”即指此。痰结成块,则必加芒硝软坚化痰。指迷茯苓丸(《医门法律》方)中用芒硝亦是此意。曾治一10岁女孩,喘促胸满,上肢疼痛不能抬起,一帖指迷茯苓丸,喘促平肢痛愈。病痰何以臂痛难举?痰阻经隧也。可知芒硝是一味治痰要药。

喘是气之有升无降,所以治喘还要考虑治气的问题。治气要注重调节,不要一味地宣散,也不要一味地平降,应升中有降,降中有升,这样才符合肺的生理特性。麻杏石甘汤麻黄升、杏仁降;橘味麻黄汤麻黄升、五味子降。尤其小青龙汤,此方在治老年性支气管哮喘时,更应注意升散太过,容易引动肾气上冲。所以《金匮要略·痰饮咳嗽篇》救治肾气上冲的诸方中都有五味子。因为五味子酸收敛气且善补肾,乃重要之药,不可忽视。至于肾不纳气的虚喘,则尤应注重降气收纳,这方面前人谈的已很多。

虚喘还有阴血内虚所致者,如张景岳的贞元饮所治之喘就属于此。贞元饮只熟地黄、当归、甘草三药,药量之比为7:5:3。方中熟地黄滋阴,当归养血,甘草缓急。主治阴血不足,肺失所养,气逆喘咳。临床特征是“动则喘”,喘不重。此方陈修园大加贬斥,在其所著的《医学三字经》中称“咳嗽病,痰饮先,鲁莽辈,只贞元”。其实,陈氏的看法太死,喘分虚实,不能一概责之于痰。只是贞元饮所治之咳喘,临床少见罢了。

喘还有虚实并存者,如《金匮要略》云“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”肾为水之下源,肾虚不能制水,又失于纳气,故肾虚于下,水泛于上,“短气”自然不免。凡肾气丸所治之喘,均属慢性久病。治此种喘,胡桃仁一药不容忽视,此药既治肺又补肾,疗效很好。

本文摘自《李克绍医学文集》,著/李克绍

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