表里不但是伤寒、温病病位内外、浅深的标志,而且是内伤诸病病位内外、浅深,以及病势转变的标志。

所以仲景在《伤寒》《金匮要略》中,不但以大量篇幅阐述了表里证的表现,而且以大量篇幅阐述了表里的具体使用方法。

后世医家以辨证总纲的形式确定其为内伤、外感渚证的总纲之一。

那么我们怎么确定病位的表里和应用这一概念去进行治疗呢?我认为:

一、表里的辨证方法主要有三条

1.是抓症状法。

不管是外感,还是内伤,只要是病位在皮毛,在太阳经,在肺经,并具有这些病位症状的,都称为表证。

例如《伤寒论》所称之“太阳之为病……头项强痛而恶寒”证,陈平伯《外感温病篇》所称之“风温证,身热畏风,头痛咳嗽”证。

至若病位深在,在气血,在脏腑,在骨髓者,总称为里证。

如张介宾《景岳全书》之“里证者,病之在内在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或为酒色所困,皆为里证。”

若始为表证,而后出现在内,在脏腑症状者,则为由表入里证。

《伤寒论》说:“本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出澉然者,是转属阳明也。”

若始为里证,而后出现在表,在经症状者,则为由里出表。

《温疫论》云:“里证下后,脉浮而微数,身微热,神思或不爽,此邪热浮于肌表。”

一般来讲,若由表入里者,为由轻转重,若由里出于表者,为由重转轻。

2.是抓脉象法。

不管是外感,还是内伤,只要是脉见浮的,均称为表证,脉沉的均称为里证。

正如《伤寒论》所说:“太阳之为病,脉浮。”

《外感温病篇》:“风温证……脉浮数……邪在表也。”

《濒湖脉学》:“脉沉主里。”

《医学心悟》:“一病之表里……脉息浮,此表也……脉息沉,此里也。”

3.是抓舌象。

一般来讲,表证不会引起舌质的变化,舌质颜色发生变化时则为五脏发病,而舌苔的厚薄则往往是在表,在里,或由表入里,或由里出表的标志。

正如邓铁涛先生所编之《中医诊断学》中所指出的那样:“其实无论外感、内伤,察其苔之厚薄,足以了解邪气之深浅轻重。

如苔薄多为疾病初起,邪气尚浅,病位在表;苔厚则属病邪入里,病位较深,邪气较重;舌绛为热入营血,病位更深,病情更重。”

二、表里证的治法

表里证的治法主要的就一句话:即在表者当解表,在里者当治里。

即是说,不管是外感,还是内伤,只要是病在表者,即应采用解表法,只要是病在里者即采用治里法。

正如《素问•阴阳应象大论》所说:“其在皮者,汗而发之。”

也就是说不管是外感病中的伤寒、温病,还是内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科,只要是病邪在表的,都可应用中药中的麻黄、桂枝、紫苏、生姜,荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、葱白,薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、葛根、升麻、浮萍、细辛。

方剂中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、大青龙汤、九味羌活汤、香薷饮、桑菊饮、银翘散、败毒散、柴葛解肌汤等进行治疗。

但在具体应用上又需注意以下问题:

1.是病邪的性质。

即风者当予疏风解表,如采用防风、桂枝、桑叶、薄荷、菊花、蝉蜕等。

寒者当予散寒解表,如采用麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活、防风、白芷、藁本等。

暑者当予祛暑解表,如采用香薷、藿香、佩兰、紫苏、薄荷等。

湿者当予除湿解表,如采用羌活、独活、防风、白芷、苍术等。

燥者当予辛润解表,如紫苏、薄荷等。

2.是病邪所在的部位。

即病邪所在的经络、上下、皮肌等。如在太阳经者治宜羌活、藁本,在阳明经者治宜升麻、白芷、葛根。在少阳经者治宜川芎、柴胡、薄荷。

在皮者治宜浮萍,在肌者治宜葛根、升麻;在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荆子、川芎,在下者治宜独活等。

3.是兼夹与并合。

即合并存在的不同邪气,以及数经同时发病的情况,此种情况《伤寒论》称为合病或并病。

4.是病邪与正气的关系。

这里所指的正气既指阴,又指阳,既指气,又指血,既指五脏,又指六腑,在衡量正、邪的关系时,既要区别正气的性质,又要区别正邪之间的不同关系。

5.是指的表证与各种因素的比例关系。

例如:表寒与表湿的关系,阳虚与表邪的比例关系等。

本文摘自《中医临证经验与方法》,作者/朱进忠

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