诊断现场

彭某,女,70岁。初诊日期:2006年4月5日。

昼夜汗出不止3个月。

2006年1月初,因感冒服发汗药后开始汗出不止,经治无效,渐加重至全身汗出,昼夜不止,而以夜间更甚。轻时全身湿漉,重时不断淌滴。

当地县医院以自主神经紊乱而收入院。经半个月治疗不效,转入市级某医院住院。

其时昼夜大汗淋漓已近2个月,患者甚感神疲倦怠,且伴恶风、口苦、纳差、时冷热、失眠等症。

该院内科诊为多汗症、原发性高血压、陈旧性脑梗死。

经静脉滴注黄芪注射液、葛根素注射液并先后服中药益气安神、益气除湿、收敛止汗等剂,治疗近月,仍汗出如故。

患者十分痛苦,遂接受经治医生建议,准备去上级医院行外科治疗,并已自行找好了献血人员。为尽最后努力,该科邀请相关专家会诊。

会诊时我简略发表了对本病的病机认识、诊断意见和施治方药等方面意见,受到采用,药后见效。自此,该患者除住院患者的一般补液支持和对症治疗外,全程转由我开方治疗。

刻诊:昼夜全身大汗淋漓,日夜更衣数次,最多一夜更衣5次亦衣襟浸湿,口渴口苦,恶风,神疲倦怠,身时冷热,失眠。脉左三部弦数,右三部数大而虚,舌正。

辨证论治

学生甲:

关于汗证,王肯堂有一段提纲挈领的论述:“心之所藏在内者为血,发于外者为汗。汗者乃心之液,而自汗之证未有不由心肾俱虚而得之,故阴阳虚必腠理发热自汗,此固阴阳偏胜而致。”

这个观点为古今医家所普遍认同,故补益心肾、调和阴阳应当是汗证治疗的基本原则。本患者年届古稀,病程3个月,心肾亏虚乃为必然。可否考虑用大补元煎合天王补心丹?

学生乙:

汗证自古有自汗、盗汗之分,而在治疗时因阴阳互根关系,故有阳虚而治阴、阴虚而治阳者。然无论何种治法,均要考虑以固护心肾之气为主。故陈修园认为:“总之汗以元气为枢机”,并对此类汗证患者提出以六味回阳饮重用人参以治,我觉得可以一试。

老师:

汗证根据临床表现,一般分为自汗、盗汗、脱汗、战汗、黄汗等。辨治时大家不要忽视了一个问题,即汗证不仅是杂病的一个重要病证,也是在伤寒温病中一个被非常重视的症状。

它虽不像杂病那样列专章论述,而却常被作为某种病机的标识性症状。

本例大汗淋漓为营血虚于内,卫气虚于外,营卫失于和谐,漏出而为汗。这一认识联系到其恶风、口苦、时冷热等症状,即可看出其与《伤寒论》营卫不和病机相关条文若合符节。

因而,其证不属杂病,而是伤寒之营卫失和证。

辨证:太阳少阳合病,营卫失和之汗证。处以小柴胡汤合桂枝汤加味。

柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,白人参15g,桂枝10g,白芍30g,炙甘草15g,大枣20g,生姜10g,龙骨30g,牡蛎30g,炮附子30g。2剂。水煎,每日服1剂。

2006年4月7日二诊。昼夜全身汗出已呈间断发生,量亦减少,口渴。上方加马料豆50g。3剂。

4月10日三诊。汗出势头完全遏止,双腋及背部已开始干爽,活动或进食时汗出已明显减少,口渴减,双太阳穴痛,原弦大脉势减缓。续上方3剂。

4月13日四诊。汗出止,身干爽,精神转好,恶风大减,舌体胖大,舌苔黄厚。上方加白豆蔻10g,杏仁12g,薏苡仁30g。3剂。

4月17日五诊。汗出全止,时冷热、口苦、恶风等症完全消失,精神好转。转为治疗失眠及陈旧性头痛。又调治月余好转出院。

2006年9月11日因咳痰即尿失禁、痔出血等症来诊,回家2个多月来,虽酷热亦汗出正常,且能耐受猛吹电扇,精神及行动均甚健。

总结

病名:汗证

主症:昼夜大汗淋漓,口苦恶风,身时冷热

辨证:营卫失和

治法:调和营卫

选方:桂枝汤、小柴胡汤

思辨解惑

学生甲:

本例病案,功在会诊。会诊不仅是解决疑难病证的有效方法,也是学术交流、视野拓展、思维开启和理论碰撞的最佳场所。

可惜中医受流派鸿沟、门户之见、保守技术和文人相轻等传统消极面的影响,较少开展临床会诊。

所幸的是,无论当今的社会形势还是学术形势,都正克服着上述消极因素,促进会诊形式的采用和会诊制的形成。

本例仅用10余日治疗即令痼疾痊愈,得益于老师在会诊时所发表意见被采纳,请再讲讲好吗?

老师:

只要结合全部脉症,即不难辨识其证完全符合《伤寒论》第12条“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出……”,和第13条“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”的临床表现,因此,病属营卫不和之汗出。

桂枝汤是调和营卫之祖方,而在《伤寒论》使用的19个条文中以“主之”遣用者仅此2条,其余都是“宜”用。

“主之”者,定法而不可挪移者也,说明用之以止营卫不和之汗乃为特效方。

而少阳外主腠理,内主三焦,“腠者是三焦通会元真之处,为血气所注,理者是皮肤脏腑之纹理也”。说明腠理之部位同太阳所主之“表”组织邻近。就生理言,腠理为“血气所注”和太阳主统营卫同一道理。

小柴胡汤为少阳病之主方,故有人说:“桂枝汤是治邪气侵犯于营卫,小柴胡汤是治邪气出入于营卫。”

本例患者症状有口苦、时冷热,符合少阳病七大主证中之“口苦”和“往来寒热”的表现,而《伤寒论》第101条明确指出“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,说明其证已涉少阳。

因此,本证为太阳少阳合病,用桂枝汤合小柴胡汤治疗是最佳选择。

学生乙:

桂枝汤是止汗剂还是发汗剂学术界尚存争议。1985年乐山地区人民医院中医研究室为此还组织过一次大讨论,分别于《四川中医》1985年第7期和1986年11期发表后,引起了较大反响。

若桂枝汤真为发汗剂,用之止汗岂非抱薪救火?

老师:

20多年前先师江尔逊组织我们进行的那场讨论,实践了教学相长的高层次中医教育方法,反映了极度活跃的学术民主空气。

不仅当时获益非浅,至今思及先师的殷殷情怀倍感深切,先师的精辟讲述倍觉珍贵。

此感此觉来于师生朝夕相处,执手向道,故恐仅为师承者所能特别感受。在重视和提倡师承教育的今天,这种讨论形式该发扬和推广。

桂枝汤是发汗剂的提出,缘于使用桂枝汤的条文中有“发汗”“解表”“解外”“攻表”等提法,而只要研究条文的具体精神就可发现,其实这些提法都是调和营卫的互词,其中“攻表”的“攻”字,乃“专”字之意,即专调和其外。

而桂枝汤的禁忌——“汗不出者,不可与之也”,也早已明确了其不是发汗剂。为了强调这点,仲景特别叮嘱:“常须识此,勿令误也。”

学生乙:

那么为什么还有桂枝汤是“发汗解肌”的说法呢?

老师:

那是混淆了发汗”和“解肌”两个概念。

唐宗海说:“皮毛一层为卫所司,肌肉一层为营所宅。”

而仲景明确指出:“桂枝本为解肌。”说明桂枝汤之病位在营分,即在肌肉。

只有风寒伤于卫分,皮毛闭塞无汗者,才能发汗(用麻黄汤)。说明麻黄汤证的病位在卫分,即在皮毛。

可见“解肌发汗”不仅混淆了病位,而且必然会混淆治法。

学生丙:

既然汗之于营卫关系如此密切,桂枝汤治本例顽固性汗出收效如此快捷,全在于调和了营卫,那么营卫是如何失和的呢?

老师:

欲明营卫不和的病理,当先明营卫和谐之生理。

《灵枢·营卫生会篇》云:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。”此营卫和谐之道。

营卫和则原真通畅,阴平阳秘,人即安和。凡禀赋不足,素体亏虚之人,营血虚于内,卫气虚于外,营卫调和度很低,一旦风寒之邪袭表,便透卫而入营,营血受伤,不能守卫,漏出而为汗。故伤寒汗证之治总是着眼于营卫。

此同“汗为心液”(心主血)、“血汗同源”等杂病汗证辨证之着眼点,本质上是并行不悖的。

学生丁:

对《伤寒论》的“证”,即该方使用铁的指征,过去一直限于“用”的认识层面,不知条文寥寥数语所表述之“证”,背后有着如此复杂而深奥的道理。

看来,把握好“证”,实际也就遵循和体现了这些道理。

换言之,经方之用,本于条文所确定的证,据“证”用方也就简略了复杂的辨证环节,此即“有是证则用是方”遣方原则的妙处。

老师:

关于这个问题,其他篇章已有论述。尚有一点需要明确,那就是从古至今,经方有许多扩大应用,即对条文所论之“证”以外的一些病证加以使用。

那或是基于对“证”的联类所及的考虑,或是基于对方的研究进展,或是基于对药的新作用的发现,或是基于对某病的病机有了新的认识,此又为方证相对遣方原则的新发展。

学生甲:

还有一个问题,即马料豆的使用。该药一般药物学未载,不知此为何物?

老师:

马料豆即胡豆,其性温味甘,有益脾和中、调气敛汗之功。

陈修园在《医学从众录》中用莲枣麦豆汤(莲米、大枣、浮小麦、马料豆)治盗汗,先师江尔逊将之用于火热不旺、不耐当归六黄汤清热者之盗汗(尤其是小儿)患者,甚为有效。

本文选摘自《刘方柏重疾奇顽证治实》,刘方柏著,人民军医出版社出版,2010.6。

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