【概念】方药量效学是以中医理论为指导,通过研究方药剂量与疗效的关系、规律、影响因素,临床合理用量及用量安全等,探索方药剂量理论的一门学科。

是不是有背课文的感觉?简单来说,就是用科学的方法,研究中药使用剂量与疗效的关系的学科,目的在于使临床中药的使用剂量更加安全有效。

有些中医粉丝可能很排斥“科学”这个词语,总觉得中西文化背景格格不入,不能用西方那一套往中医理论上套。这个问题先保留下来,咱们看看药物剂量插上科学的翅膀,是如何腾飞的。

“量”的概念

“量(liàng)”的基本字义之一为“数的多少”。《中药学》教材对中药剂量的定义为中药临床应用时的分量,主要是指每味中药的成人一日量,其次指方剂中每味药之间的比较分量,也即相对剂量。

方药中与“效”相关的“量”是一个具有多层次含义的复杂概念,主要包括处方量、饮片量、煎出量、摄入量、吸收量五个方面。

而中药的临床药量应当具有处方药味构成数量、每味药的具体分量、调剂和加工后的获得量、最终服用量等;或可理解为单味药的治疗用量、药物间的相对用量、药物的实际利用量等。

01 处方量

从临床合理用量角度来看,医生最关注的“量”应该是处方的“量”,即辨证结束后书写在处方笺上的量。从表面看,处方量是组成处方的每一味药物的剂量(单味药剂量),但还应该是药物之间的相对剂量(配伍剂量)和整首处方的总剂量(整方剂量)。此外,根据医嘱中对服药方法的要求,还体现了方药的“服量”。

单味药剂量:处方中每一味药物的剂量。目前,对临床方药用量的规定,无论教材还是《中国药典》均是对单味药剂量的规定。一般情况下,“大剂量(或重剂)”“小剂量(或轻剂)”“大剂量用药”“超药典剂量用药”等描述都是指处方中单味药物的剂量。因此,单味药剂量是研究合理用量最直接的“指标”。

配伍剂量:方剂中药物与药物之间的相对用量。组成药物完全相同的处方,单药剂量比例不同,其主治功效可能会有巨大差异。如治疗“太阳中风”的桂枝汤与治疗“奔豚”的桂枝加桂汤,两方药物组成完全相同(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣),前方的药物配伍剂量是 3∶3∶2∶3∶12(枚),后方是 5∶3∶2∶3∶12(枚)。若中药剂量配伍比例不准确,则会打乱中药配伍的严谨法度,降低整体疗效。配伍剂量正确可提高方药疗效,还可具有“减毒”作用。对巴豆和桔梗的配伍研究表明,巴豆配伍桔梗的剂量比例是 1∶3 时,其减毒作用最佳。可见,在临床合理用量中,要慎重考虑药物与药物之间剂量的比例。

整方剂量:整首处方所有药物剂量的总和。有两个影响因素:单味药剂量和处方的药味数。整方剂量是医生临证处方时最容易忽略的量,但是整方剂量中隐藏了两个重要概念“精方”与“围方”。药味较少、单味药剂量较大的处方被称为“精方”,经方就是其典型代表;而药味较多、单味药物剂量偏小的处方被称为“围方”。一般“急病单病用精方,慢病合病用围方”。有研究对《伤寒杂病论》中的汤剂与现代处方汤剂进行比较,发现经方平均用药仅 4.81 味,而现代处方平均用药 15.52 味。然而,若以 1 两折合 13.8g,经方与现代处方整方剂量的差别没有统计学意义。可见,精方与围方在整方剂量上有可能没有区别。

服量:“服量”是临床合理用量不能忽略的概念。傅延龄教授提出了“每服量(一服量)”“日服量”“总服量”的概念,认为服量控制着方药对人体的作用强度和作用时间。我们认为“预服量”也是服量的一种,如《伤寒论》桃花汤“日三服,若一服愈,余勿服”,即一天服药 3 次(3 次的总服量即为预服量),如果服 1 次(每服量)后病情就好转了,其余 2 次无需再服。

02 调剂量

调剂量指饮片在调剂过程中的实际称量重量。

若药房调配量与处方量误差太大,轻则影响疗效,重则可能因药量改变导致“药源性疾病”。

造成调剂量误差的因素主要有两方面:

第一是称量工具误差。国内称量中药的工具主要是以克为最小单位的戥(děng)秤。克以下则无法精确称量。

第二是人工操作误差。包括对戥秤的操作误差、调剂过程中的主观估量、“抓药”代称误差等,均是造成配方总量或单剂量不准确,导致处方功能、主治发生变化的原因。

调剂量有误差,不仅会影响临床疗效,甚至会产生毒副作用。如马钱子,其治疗量与中毒量非常接近,剂量不精准会产生毒性,甚则危及生命。因此,尽可能减少误差是中药调剂中亟须解决的问题,中药小包装在提高配方准确度方面有一定优势,可以推广应用。

03 煎出量

中药在煎煮过程中的加水量、煎煮时间、煎煮次数、煎煮火候等都会对有效成分煎出量产生影响。中药煎煮,不仅是有效成分溶出的过程,还是药物中各种生理活性成分进行化学反应,重新整合的过程。正确把握影响煎出量的影响因素,对提高有效成分的煎出量和临床疗效有重要的意义。

煎煮时间:古人认为“药,有可以久煮者,有不可久煮者”。根据药物所含成分及气味、质地不同,汤剂的煎煮时间有所不同。尤其是对于一些特殊煎法的中药材,煎煮时间不足,其药物成分不易溶出;煎煮时间过久则会破坏或失去药物的某些成分。

煎煮次数:药物有效成分煎出量与煎煮次数并不完全呈正相关关系,对于某些药材(如大黄),多次煎煮会破坏其有效成分,影响效果。

加水量:现代研究发现,在煎取量一定的情况下,加水量的多少对煎出液质量的影响非常明显,因此,煎煮药物的加水量应视药物的具体用量及质地而定。

煎煮火候:煎药火候也是影响药物有效成分煎出量的重要因素。中药煎煮时,一般先用武火将药液快速煮沸,然后用文火慢慢煎煮,即李时珍所谓“先武后文,如法服之,未有不效者”(《本草纲目》)。

04 摄入量

摄入量的多少与疾病性质、给药途径、服用方法等相关。

急危重症宜频服或顿服,以便集中药力,迅速发挥药效,如十枣汤顿服使攻逐水饮力量峻猛,独参汤或参附汤等救急药也要求顿服与频服并举。

此外,为提高局部对药物的摄入量,病位在口咽部者多含服,使药物能够在病灶处多停留一段时间,作用病所,如治疗咽中生疮之苦酒汤要求“少少含咽之”。

某些药物要一日三服,四服甚至五六服,其目的是通过反复给药,短时间内提高机体对药物的摄入量,达到迅速驱邪外出的目的,如桂枝汤要求“又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之”(《伤寒杂病论·辨太阳病脉证并治上》)。其他给药途经如外洗、外敷、滴注等法的摄入量亦视具体疾病而定。

05 吸收量

吸收是指药物自给药部位进入血液循环的过程。实验表明,在一定范围内增大用药剂量对提高药物吸收量有一定促进作用。另外,患者的个体差异会影响中药的吸收量。药物服用后,并不能完全进入血液循环,部分药物在体内经代谢后,以原型和(或)代谢物的形式随粪便和尿液排出体外,还有些药物甚至不经任何代谢直接以原型随粪便和尿液排出体外。因此,了解药物的代谢产物量,也有助于临床用药时药物剂量的确定。

伤寒方的特点就是药少而精,药专力宏。汪昂有一段解释非常有意思,他说“古人立方,分量多而药味寡,譬如劲兵,专走一路,则足以破垒擒王矣。后世无前人之明识,分量减而药味渐多,譬犹广设攻围,以庶几于一遇也。”

《伤寒论》的方子平均药味为4.83味,广安门医院中药处方平均药味18.26味,这是广安门医院各科统计的综合数据,现在各个医院都差不多。就单剂药而言,常用药物是2~8味,而我们医院是12~20味。这是从药味而言。

那么《伤寒论》中方剂的剂量到底是多少?1983年柯雪帆教授在《上海中医药杂志》上曾经发表过一篇文章,题目叫做“《伤寒论》和《金匮要略》中的药物剂量问题”,当时我硕士在读,看到那篇文章后感到很吃惊,因为我们平时学经方、用经方,我们平时开的剂量和柯雪帆教授的研究差了5倍!所以我当时非常惊讶,从那时开始我就开始考证,包括在国际论坛上我也和日本学者交流过这个问题。

1996年,我在中华医史杂志上专门写过一篇文章叫“神农秤考”,神农秤是在《千金方》里记载的,里面引用了梁代陶弘景关于“十黍为一铢”的结论,但实际上《千金方》里的方子并不是依据“十黍为一铢”的剂量,里面又提到一种观点说是不是古人有一种“神农秤”?我的那篇文章就是论述了张仲景到底是否用的就是神农秤,陶弘景、孙思邈是不是用的是神农秤?我最后的结论是否定的。

从那以后,我就尝试着用经方原本的剂量治病。我们不妨看一下《伤寒论》中非衡器计量的药物,半夏半升,东汉时期的半升相当于现在的200mL,测出来后是67g,芒硝半升相当于154g,水蛭30枚,我们用湖南产的金边水蛭最小体积的算大约108g,我们《中国药典》里规定为3g;还有吴茱萸,我们用得非常谨慎啊,几克几克的用,张仲景的吴茱萸二升208g,我们才用到多少啊。石膏在木防己汤里,用“如鸡子大十二枚”,东汉的鸡子和鸽子蛋大小差不多,按照鸽子蛋大小的直径测得生石膏12枚是840g,所以古人用方确实是药少且专而力宏。

但是我们长期以来受到陶弘景“十黍为一铢”的理论所囿,把一两15.6g缩小了10倍,变成了1.5g左右,我们教科书还算宽容,参考了李时珍的一句话,叫“古之一两,今之一钱可也”,将一两划定为3g,当时李时珍还留了一点余地,叫“可也”,但他是没有经过方药剂量严格考证的。

李时珍的一生对医药学的研究为世界做出了极大的贡献,但是对《伤寒论》方剂的剂量却犯了一个错误。后来汪昂在《汤头歌诀》中又引用了李时珍的这句话,而《汤头歌诀》恰恰是学中医的必须要读的一本书,“古之一两,今之一钱”的理论就这样流传开了,可见尽信书不如无书。

中医的方剂、汤药在运用剂量上应该是有梯度、有剂量域的,而不应该千篇一律,都是9~15g。

临床治病上,剂量梯度往往需要慢慢摸索,有一个病人是山东某大学的校长,得了糖尿病周围神经病变,双腿疼得死去活来,麻木冰凉,疼入骨髓,他在301医院做肌电图,提示周围神经脱髓鞘病变。我们开始的时候用川草乌各30g,先煎8小时,川桂枝30g,用了2个月以后,疼痛有所减轻,但还是不够理想,就把川草乌的量加大到60g,黄芪90g,葛根90g,治疗了半年,他几乎不疼了,初诊的时候他几乎走不了路,半年后他可以步行3000米。后来他每次来检查时,肝肾功能、血常规、尿常规都没有问题,每次肌电图检查神经传导都有明显的改善。现在他双腿疼痛、麻木、冰冷的感觉完全消失了,所以就给他改成水丸长期吃。

我们回头看这个病例,他的药物剂量是逐渐递增的,直到最后达到最有效的剂量,从而治好了病,再减少剂量改汤做丸,长期服用以巩固疗效。

我还治过一个失眠的病人,20年了,几乎昼夜不得入睡,折腾得要死要活,酸枣仁汤养血安神,治疗失眠效果很好,里面的酸枣仁是二升,我们药学部给测量了一下,相当于180g,一般酸枣仁就用15g、30g,难不成我给她用180g的酸枣仁?如果是剂量不到位肯定是没有疗效的,我就给她用了120g:炒枣仁120g,知母30g,当归15g,黄芪30g,煅龙牡各30g,石斛30g。晚饭前服1次,让她迷迷糊糊的,睡前再服1次,加强催眠效果。可不能早中晚3次服用,不然她白天就睡了。治疗了1个月,她失眠好了一半,我又把剂量加大,酸枣仁180g,再过1个月,症状明显改善,从一晚不睡觉到睡6个小时,这对她来说就是最大的幸福,她心情好了,也不像以往那么焦躁了。对于重症焦虑伴有失眠的病人,必须用到这个剂量才有用。

解表剂也是一样,一个从河南来的女孩,17岁,到北京学画,得了风寒感冒,周身疼痛,无汗,连站起来都困难,学画一天的学费相当于三四百元,她一天也不能耽误,也耽误不起,我用的是麻黄汤:麻黄24g,杏仁24g,桂枝60g,白芍60g,炙甘草30g,金银花60g,芦根120g,藿香24g(后下)。有人想这样一个女孩子得感冒,怎么用这么猛的剂量?我说并不是小剂量无效,你说是让她三四天后有效果呢,还是一天就能解决问题呢?我们治感冒应该在一天就解决问题,最起码也要症状大有改善才行,我要她分为4次服用,相当于1次只服6g麻黄,多服几次,病情好转就不要服了。结果她服下第2次以后就好了。

在应对急危重症时,剂量也要大,只不过在服用方法上要分若干次服用,比如我们治疗急腹症肠梗阻的患者,我们经常生大黄用30~60g,玄明粉60g,叫患者分4次、6次甚至8次服用,直到大便通畅为止,中病即止,实际上安全性是非常好的。还有附子理中汤治疗急危重症的呕吐,附子干姜配伍,药量要到位,这里不具体讲。我们有时候用桃核承气汤治疗肾功能衰竭,尤其是癌症病人,肌酐、尿素氮指标下降得非常快,往往指标迅速上来后又迅速下降,到第7天病情就平稳了。关于药物剂量使用问题,我还有很多病例,由于时间关系,这里就不展开讲了,以后有时间我们再共同切磋。

结语

没有一定的量,就没有一定的质,也就没有一定的效。对量的运控能力,是衡量一个医生临床水平的重要尺度,能把握症、证、病之进退,精准地把握用量,是一个医生成熟的标志。“量化”对于一套思维体系、一门学科的应用与发展更是至关重要。

本文摘自《方药量效学》,主编仝小林。

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