这次新冠肺炎的治疗策略

一、共性共识:寒湿

在2月4日国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》中:

医学观察期,藿香正气作为第一推荐。

临床治疗期,初期为寒湿郁肺。

临床表现有:恶寒发热,或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶便溏,舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。

推荐处方:苍术15、陈皮10、厚朴10、藿香10、草果6、生麻黄6、羌活10,生姜10、槟榔10。

2月6日卫健委和国家中医局发《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》

麻黄9g、杏仁9g、石膏15-30g、炙甘草6g、

桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、

柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、

紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、

山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g

里面有完整的麻黄汤、麻黄加术汤、麻杏石甘汤、二陈汤、五苓散、枳术汤;还有小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤、藿香正气、小柴胡汤的主要部分。

《金匮要略》痉湿暍病脉证治第二

20条:湿家身疼烦,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。

《金匮要略》水气病脉证并治第十四

31条:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

32条:心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。

从上述得出的结论:寒湿。

根据这个结论,预防的策略如下:

1.普适的预防:玉屏风散、藿香正气。

2.大家该怎么做:《内经》提出的方法:避其毒气;正气存内,邪不可干。

3.在家里能做什么

各种调料:辣椒、花椒、胡椒、芥末、桂皮、八角、大料、姜、葱、蒜、香菜等,这些辛热芳香类的调料可以适当多吃一点;四川火锅也不错。

二、具体治疗

原则:及早治疗“善治者治皮毛”。

除了要尽量避免误治,还要避免失治。

1.表证期

临床治疗期,初期为寒湿郁肺。

临床表现有:恶寒发热,或无热,干咳,咽干,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶便溏,舌质淡或淡红,苔白腻,脉濡。

推荐处方:苍术15、陈皮10、厚朴10、藿香10、草果6、生麻黄6、羌活10,生姜10、槟榔10。

这是原方案,大家可以参照运用。

同时这疾病的初期还可见到的方证有:

寒:发热恶寒无汗,舌淡苔薄白,脉浮紧。可以用麻黄汤。

湿:困重,苔白腻,脉濡。可以用羌活胜湿汤(羌活、独活、藁本、防风、甘草、蔓荆子、川芎);

寒湿并重,外寒内湿:消化道症状突出的,可以用藿香正气散(藿香、苏叶、白芷、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、白术、炙甘草、大腹皮、桔梗);

湿热:头痛恶寒,身重疼痛,肢体困倦,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡。可以用三仁汤(杏仁、白蔻仁、生苡仁、半夏、厚朴、通草、滑石)。

基本药物选择:

散寒:麻黄、桂枝

祛湿:羌活、藿香、白芷、苍术

化浊:草果、槟榔、佩兰

2.肺炎期

中期:疫毒闭肺

临床表现:身热不退或往来寒热,咳嗽痰少,或有黄痰,腹胀便秘,胸闷气促,咳嗽喘憋,动则气喘,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。

推荐处方:杏仁10g,生石膏30g,瓜蒌30g,生大黄6g(后下),生炙麻黄各6g,葶苈子10g,桃仁10g,草果6g,槟榔10g,苍术10g

这是原方案的证治,大家可以参考运用。还可以按照下面的思路。

主证是咳嗽、气喘。

根据伴随证来选择具体方案。

热邪壅肺,痰热壅肺,这个治疗上没有什么疑问。

高热、咳喘、汗多、口渴、舌红苔黄燥,脉滑数等,这是邪热壅肺,麻杏甘石汤证,麻黄和石膏的比例以1:5为宜;

咳痰黄,苔黄腻的是痰热,合小陷汤;

腹胀便秘的,合调胃承气汤;

痰稠粘难咯的加鲜竹沥,量要大;

痰有腥味的加芦根、冬瓜仁、生苡仁、桃仁、桔梗等。

痰热津伤:咳逆上气,咽喉不利,痰涎稠粘,咯吐不爽,胸闷气喘,口干欲饮,水入则呛,舌红而干,苔黄腻,脉滑数无力。

可以用豁痰丸(《血证论》:当归、知母、花粉、白前根、麦冬、枳壳、杏仁、瓜蒌霜、竹沥、桔梗、射干、茯苓、石斛、甘草)。

清燥救肺汤证应该也可以见到。

咳喘憋闷,痰少粘滞,咳吐不爽,口干鼻燥者,清澡救肺汤主之。

咳喘憋闷,吐白沫粘滞不爽者,清燥救肺汤主之。

以上是属热的证型。

这次的重点和难点是小青龙汤的运用。

《伤寒论》40条:伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,小腹满,或喘者,小青龙汤主之。

《伤寒论》41条:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。

《方剂学》载小青龙汤主治外寒内饮证。恶寒发热,头身疼痛,无汗,喘咳,痰涎清稀量多,胸痞,或痰饮咳喘,不得平卧,或身体疼痛,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。

这次的新冠肺炎病人,提到咳喘痰多清稀的不多。

无明显的热象(五版方案中提到的:值得注意的是重症,危重症患者病程中可为中低热,甚至无明显发热),咳喘胸闷憋气明显,舌淡苔白水滑,肺片有磨玻璃影,这是这次新冠肺炎用小青龙汤的指征;有化热表现的,可用小青龙汤加石膏;咳喘憋闷不得平卧严重的,可合葶苈大枣泻。

《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二:咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。

肺饮不弦,但苦喘短气。

支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。

支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

治喘的经典配伍:麻黄与杏仁;经验配伍:地龙与白果。

3重症期:内闭外脱

临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷,舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。

推荐处方:人参15g、黑顺片10g (先煎)、山茱萸15g, 送服苏合香丸或安宫牛黄丸

推荐中成药:血必净注射液、参附注射液、生脉注射液。

这是原方案的内容。

关于“内闭外脱”我在2月7日的《疑问与讨论:我对〈新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)〉的一些疑问》中提到了,但是觉得言而未透,故今天再补充讨论。

“内闭外脱”见于《温病学》的教材,在温热类温病的证治中,如风温、春温都有这个证型,这个证型的前一个证型是“热陷心包”,也就是说“内闭外脱”是从“热陷心包”发展而来的。

热陷心包的特征性的表现是神志症状,即高热神昏谵语,这被认为是热邪闭阻了心包,这就是闭证,也叫内闭;

脱,即阳气虚脱,有两个特征。

一是阳气虚脱不能温煦的特征,如四肢厥冷,畏寒蜷卧等,一是阳气虚脱不能固摄的特征,如大汗淋漓,下利清谷,小便清长,脉微欲绝或散大等,阳气虚脱是阳气向外散失,也叫外脱。

外脱缘于内闭,二者紧挨着,但不重叠,内闭不能及时解除,则会导致外脱,内闭是危重证,外脱则是死证。

外感病的过程中,里热炽盛,热邪深伏,阻隔阳气,不能外达于四肢,则可能出现四肢厥冷,里热炽盛扰乱心神可出现神昏谵语,这一阶段病人的临床特征是热、厥、神昏并见,属于热厥,称之为闭证、内闭也可以,但热厥最准确。

这时四肢厥冷是假象,即内真热外假寒,不能将这种假寒作为阳气虚脱表现而用姜附之类回阳固脱,此时热厥的治疗原则是“厥应下之”,及时清下,釜底抽薪,深伏的热邪去除,解除阳气的阻隔,则热退、厥止、神清。

若因循失治,体内深伏的热邪不能及时去除,不仅可灼伤津液,同时也耗散阳气。

临床表现是热渐减少,厥渐加重,若有厥无热,则变成了寒厥,其临床特征是厥、寒、神昏,这时也可以叫脱证,或外脱。治疗原则是回阳固脱,需大剂姜附急救回阳,但也凶多吉少。

厥是阴阳气不相顺接,阴阳气不相顺接再发展就阴阳离绝。

厥有寒和热厥,在外感病的过程中,先有热厥的表现,后变成了寒厥,这时的寒厥多是死证,治疗困难。

结合西医感染性休克(也叫脓毒症休克)的过程来理解,则外感热病过程从热厥到寒厥的转化过程更加清晰。

感染性休克的病理变化可以分为两阶段。

在休克的早期,由于细菌内毒素的作用,使微循环痉挛,临床表现是感染和休克并见,即厥与热并见,这一阶段中医辨证是热厥,西医的诊断是感染性休克的微循环痉挛期;

这个阶段微循环的障碍是可逆的,中医的治疗是“下之”,西医的治疗是抗感染。

这一阶段是感染性休克治疗的关键时期,及时地清下,釜底抽薪,使深伏的热邪去除,解除阳气的阻隔,阴阳气得以顺接,则热厥可愈;或者强有力的抗感染,清除细菌的内毒素,使微循环痉挛的因素去除,微循环得以恢复,则休克得以控制。

如果抗感染不力,微循环障碍的因素没有及时去除,则微循环由痉挛期而进入衰竭期,进入衰竭期的微循环障碍是不可逆的,所以休克难以纠正,预后不良。

这一时期的临床表现为但厥不热,属于中医的寒厥了。先有热厥的过程,再转变而来的寒厥,虽然可以按寒厥治疗,用四逆汤之类,但疗效很差,所以张仲景认为大多是死证。

我倒是认为山西李可老先生的“破格救心汤”值得一试。

其方如下:附子30~100~200克,干姜60克,炙甘草60克,高丽参10~30克(另煎浓汁兑服),山萸净肉60~120克,生龙牡粉、活磁石粉各30克,麝香0.5克(分次冲服)。

李士懋先生在他的《平脉辨证相濡医论》(中国中医药出版社,2014年6月)中对“内闭外脱”(《“我可能教了一本假教材”之“内闭外脱”辨析》)进行了剖析,足资参考。

大家可以参考《肖相如伤寒论讲义》厥阴病篇我对厥的讲解。

注意事项

1这次的新冠肺炎,传染性属于疫,寒湿不属于温病,不是温疫。

2寒湿在表在肺,主要表现有干咳,没有痰多清稀的表现。

3湿邪上受,首先犯肺。

4重症、危重症者中低热,甚至不发热。

《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”

5疫气

一是疫气确实不同于六淫,不是外感病的常规表现。上述的第2、3、4条都不符合外感病的常规表现,这就是疫疠的特征,不合常理。

二是疠疫兼有秽浊。《温病条辨》上焦篇第一条自注:“温疫者,疠气流行,多兼秽浊。”

达原饮是《温疫论》第一方,芳香化浊。

吴又可按:“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞。……感之重者,舌上苔如积粉,满布无隙。”

6中西医的互相学习至关重要

西医的传染病预防治疗体系很重要,疾病诊断和影像学证据可以指导中医用药。

对重症病人的支持和对症也很重要,早中期的治疗中医有很好的疗效。重症患者在西医支持的同时,积极的中医治疗也有重要作用。

中医对传染病的认识

在外感病中具有传染性的疾病称为“疫”。

疫,在《黄帝内经》中就有记载。

《素问·遗篇·刺法论》说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”这对传染病主要临床特征的记载已经很准确了。

此后,很多医学著作中也有关于疫的记载,最有名的是明代医家吴又可的《温疫论》。

“杂气”的概念就是吴又可提出来的,他在《瘟疫论·原序》中说:“夫瘟疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”。“异气”,吴氏在书中还称为杂气、戾气、疠气或疫气。

吴又可对疫的论述与西医传染病学的认识十分相似,吴氏已经揭示了传染病的临床规律,甚至预测到了致病微生物的客观存在。

但就瘟疫的治疗而言,仅根据吴氏所总结的“杂气”的性质与致病特点,在中医的知识体系内没有办法进行治疗。

吴氏虽然一再强调“杂气”是“六淫”之外的“别有一种异气”,也想寻找针对“杂气”的特效药,如其在《瘟疫论·论气所伤不同》中谓:“一病只有一药,药到病已。不烦君臣佐使,品味加减之劳已”。

然而,由于没有西方近代科学技术体系的支撑进行微观研究,从临床观察得出的病因假说不能落到实处,针对病因的特效药也就不可能找到。

后来,西医的微生物病因学将吴又可所说的传染病的病因“杂气”的假说落到实处,找到了细菌、病毒等特殊的病因,并且找到了针对细菌的特效药抗菌素,使细菌性的传染病得到控制,部分实现了吴又可的理想。

但对病毒性传染病,至今也还没有找到有效的抗病毒药物,仍然严重威胁人类。

中医的体系是怎么形成的

中医理论体系的形成应该是在春秋战国时期,至晚也不会晚于汉代。

在中医起源的时候,没有技术手段进行微观的研究,比如没有显微镜就不可能看到细胞等人体的微观结构,也不可能看到细菌、病毒等病原微生物,医学就不可能朝着微观的方向发展。

另外,中国古代有很多清规戒律,如《孝经·开宗明义》说:“身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也。”把身体的人为损伤提高到了孝的高度,身体损伤了就是不孝了。“百善孝为先”,不孝了,那就是坏人了,这是很严重的问题。所以被损伤身体的人都是坏人,是在被惩罚。

在这种社会环境下,医生治病也不能用损伤身体的方法,比如现在的外科手术之类;医学研究也不能用损伤身体的方法,如人体解剖等。

显然,医学不可能朝着人体解剖等实体研究的方向发展。

虽然没有技术手段,还有许多的清规戒律,但人并不会因此而不病,病了就得想办法治疗,怎么治?这是个很大的问题。

没有技术手段,就不可能找到引起疾病的真正原因,如现在所说的病原微生物;不能对人体进行解剖,就不可能弄清楚人体结构的变化与疾病的关系。

被逼无奈的古人选择了另外一个角度,无论是什么东西侵入了人体,也无论身体的结构发生了什么变化,只要人得了病,身体就会表现出来,即“有诸内必形诸外”。如头痛、呕吐、咳嗽、便秘、腹泻、失眠、阳痿等等。

即可以研究人得病以后身体状态发生的变化,这就是中医所说的“证”,可以研究“证”的规律。

比如头痛,就有部位的不同、时间的不同、性质的不同、伴随表现的不同、发生人群的不同、地域的不同、季节的不同等等。

再把这些表现用大家都可以感受到的、已经形成共识的寒热虚实来分类,根据寒热虚实的类型来寻找针对性的治疗方案;

或者针、灸、按不同的穴位,或者用与证的寒热虚实性质相反的寒热补泻的药物来治疗等;

然后再引入脏腑、经络、气血津液等概念,四气五味、升降浮沉、归经、功效等药物学的概念;

然后再引入阴阳五行等解释方法,再经过漫长的演变发展,就形成了现在我们看到的中医学。

无论怎么发展,怎么变化,始终都是以人体的状态变化为核心的,即“证”。

研究“证”的规律和对“证”进行治疗的规律,这是宏观规律,就是人体不借助其他工具就能感知到的规律,与西医研究的微观规律完全不同。

不要以为这些宏观规律没有运用新的仪器设备,没有引入最新的科学理论,而且表述上是土里土气的,什么寒热虚实呀、什么温清补泻呀,可是这些规律却是经受住了时间考验的,弥足珍贵。

比如,凡是痞、呕、利并见的,半夏泻心汤主之,立竿见影,药到病除,这难道比用抗菌素治疗幽门螺旋杆菌导致的胃溃疡差吗?

作者:肖相如

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