讲者简介

湛韬,主治医师,医学博士,美国加州大学戴维斯医学中心临床研修学者,SCI期刊BMC Pharmacology and Toxicology审稿专家,Drug Combination Therapy青年编委,中国中西医结合学会诊断学委员会青年委员,湖南省中西医结合学会神经科委员会青年委员。擅长脑血管病、失眠、癫痫、帕金森病、痴呆、焦虑障碍、抑郁障碍等症的中西医结合治疗,在国内外发表学术论文20余篇,主持及参与科研课题多项。学术上重视运用医圣张仲景的经方思路,但不拘于一家,遵崇李东垣、傅青主、陈修园、张锡纯的临证思想,通晓各家学说,讲求实用。

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寒湿作为本次疫情的基本病机,可能是大部分中医人的共识。但是长沙一位青年中医生在临床中发现温燥伤津、少阳郁火病机更为常见,这是基于亲自诊治一百多例新冠肺炎确认患者得出的结论。我们经常说辨证论治是中医的灵魂,但事实上不同中医生对同一病人进行辨证论治,却不一定得出相同结论,甚至还可能寒热相反,是否说明辨证论治背后还有未能取得共识的核心理法呢?值得中医同道思考。

新冠肺炎辨治体会

北京中医医院皮肤科聚友会的各位老师,大家晚上好。我叫湛韬,是湖南长沙市第一医院一名青年医生。受我们群里面肖月园博士的邀请,今天有幸跟大家分享一下在新冠肺炎一线救治方面的一点体会。

这一次新冠肺炎,是以武汉为中心,全国各个省市都受到了累及,我所在的长沙市是距离武汉非常近的一个城市,那么在长沙这边新冠肺炎感染的病人也比较多。我们医院是长沙市的定点救治医院,也是湖南省唯一的一个省级肺炎定点救治医院,到今天为止,已经收治了大概250位确诊的患者。

我是在我们医院的神经医学中心,同时这也是中西结合科,早在1月25号的时候,我就跟医院申请要来参加这个新冠肺炎一线救治工作,那么在2月2号下午,很荣幸的,我来到了我们医院的北院,也就是长沙市公共卫生救治中心,开始了新冠肺炎的一线救治工作。到现在为止,个人经手诊治的确诊患者有100多个。

对新冠肺炎寒湿病机的疑问

其实在参加这个救治工作之前,我就已经翻阅了一些资料,当时国内的主要观点,是认为这个疫病主要是以寒湿这个病机为主。那时候仝小林院士已经去了武汉,看了一些病例,把他的观点开诚布公地向大家公布了。我当时看了他的分析,觉得非常有道理,然后也看了网上的一些舌象,也觉得是很有道理,所以我当时也是抱着这样的一种思路。但是来到了北院看了病人以后,我对这个观点产生了质疑。

这些病人的表现大部分是什么呢?发热,干咳,有痰的咳嗽很少,咽干、口干、口苦的很多。他们的舌象,我看到其实相当一部分并不是像网上所展示的那样——舌苔又白又厚又腻,还有一些灰白的,带灰色的,甚至带黑色的,我所看到的,有相当一部分是舌红,没有什么苔,并且舌质很干。

下面我给大家看一下这些病人的舌象照片。

就这样,我看了大概四十来个病人以后,就自己私下里做了一些总结,这四十几例当中符合寒湿病机的一例都没有。

当时我心里就在犯嘀咕,咱们全国的诊疗方案以及一些地方的诊疗方案都写了,这次疫情主要是归属为咱们中医的寒湿疫,但是我怎么就一个寒湿都没看到?难道说是因为我们长沙地区的才这样吗?

我当时也跟我的同事,包括我们湖南省的一些同行们进行了讨论,他们的意思是让我再继续多观察,然后我就把这些病人的情况也发给他们看,后面他们也觉得寒湿这个病机不明显。

认为是寒湿病机的可能原因

那么为什么那么多专家会认为这次疫病的主要病机是寒湿?

我自己的思考是,可能这些专家看到的病人很多是重症,甚至是危重型的,或者就是说年纪很大的,那些人的体质本身就可能比较衰弱,那么这些病人确实会表现为一些寒湿的征象,这是第一种可能。

还有第二种可能,就是说专家们高屋建瓴,他们看到的更深,可能这个病一开始确实是寒湿为患,也就是说寒湿郁表,然后这个疫病它是比较特殊的,可能可以迅速的化燥化热,就变成了我所看到的这种燥热的情况。

还有第三种可能,就是说武汉的情况跟我们长沙有差别。但是我觉得这种可能性应该是很小的。为什么?因为湖南湖北以前其实是属于一个地区,古时候叫做湖广地区,这两个省无论是在地理环境也好,还是在民俗文化方面也好,都很相近,都是属于咱们楚文化的范围内。所以我认为武汉的疫情,它基本的表现跟长沙这边不会有太大的差别。当然,武汉那边重症更多,我们知道这是因为它的基数更大,然后武汉的医疗资源目前来说也更缺乏。

最后我再讲一点,有可能一些人觉得咱们南方地区,特别是湖南、湖北、西南地区,冬天是又冷又湿,他们已经先入为主的认为这个地方容易发生流行病,尤其又是在冬春之交,所以就很有可能是寒湿的病机。

那么我只说自己看到的情况,就我看到的所有病人中,前面四十几个病人,真的是一个表现为寒湿的都没有,到了后来看的越来越多了,大概有一百多个,就只看到一两个有寒湿表现的。

温燥病机更符合临床

对于这次疫情,咱们必须首先明确一点,它的基本病机是什么?我觉得这是一个很重要的一个东西,因为寒湿跟温燥或者是跟湿热,这是完全相反的两个方向,如果你按寒湿治,那么肯定是会用很多温燥的药物。比如说,在疫情发生之初,到处都在讲达原饮,认为目前应用机会最大的可能就是达原饮,也有讲用三仁汤之类的,但是如果你把它按照温燥来辨,那用药就完全相反了。

当然,我并不是说不尊重这些国家级专家的这些意见。事实上,我一进入病房,我的心里、我的脑子里面,装的也都是这些东西。但是我看到病人,就必须根据病人的实际情况,根据望闻问切所得到的信息来开方子。就这么一趟下来,后面我自己也回顾总结了一下,发现开的方子基本上都是疏散风热、养阴润燥的,开的最多的就是沙参麦冬汤、麦门冬汤、清燥救肺汤,然后还有桑菊饮、银翘散,当然还有小柴胡汤这一类的加减。

部分辨证处方记录

相信大家也都看了,网上流传出来的武汉新冠肺炎病人的那些舌象,看上去是挺符合寒湿或者是湿温的表现的。事实上,我在临床上也看到了类似的舌象。但是,临床上这些人的舌象,跟它的整体表现,还有脉象,并不是那么符合。于是我是这样推测的,这些舌象所谓的白厚苔,甚至白腻苔,不一定是湿的表现,更加不应该是寒湿的表现。我个人的理解是什么呢?这些苔白或者是白厚苔,或者是白腻苔,它往往可能是温邪,或者是湿温的表现。

一直以来,我就在观察这个现象,我发现很多热证甚至是燥热证,会表现为白苔或白厚苔。后面我想到了中医的一个理论,就是说这个苔是候气的,气有余便是火。那么当你火盛的时候,这个苔是可以白厚的,不一定就是我们印象里的那种黄苔,或者是严重的那种黑苔,不一定的。

那么本着这个思路,我就对这些病人进行了随访。我发现一开始治的这些病人,其实反馈效果都还是不错的。当然,这些病人也都同时接受了西医治疗。我也关注了西医的方案,其实没有什么特别的,有一些有继发细菌感染,他们用了抗生素;有一些有喘促的,肺部影像中肺部渗出比较多的,他们就会用激素和丙球。然后抗病毒的药,他们也用了,用的最多的是克力芝和阿比多尔,副反应比较大,消化道反应非常的常见。

我留心观察了这些病人,用不用中药,差别还是挺大的。用了中药的,症状好转会很快,基本上中药吃上去一副左右就会看到效果,很少没有效的。那些没有吃中药的——为什么说有一些没有吃中药?因为我们刚来的时候,这边的主任不允许我们中医进入收重病人的两个病室,我看了那些病人的记录,有的已经住了蛮多天了,但是症状一直没有好转。然后大概就在我给他们开了两三副中药以后,发现他们的精神状态、食欲,包括发热、咳嗽、喘气、气促的这些症状,都有了明显的好转。

这也是我在早期能够有机会来进行对比观察,现在几乎没有机会了,因为所有的病人都上了中药。国家也好,我们湖南省也好,都下发了文件,要求病人一来就把中药吃上去,要求覆盖率要达到90%以上。其实有的甚至是达到百分之百,我们就是这么做的。虽然没有对照研究,但是作为医生本身的敏感,我还是能够看出来的,这些病人把中药吃上去以后,症状几乎都会在1—5天内改善,有很多开了中药方子,还没有吃完的时候,几乎就已经没有任何症状,变成一个无症状的感染者了。

少阳郁火病机也很常见

随着参与救治的病人逐渐增多,我发现除了温燥伤津这一个病机以外,少阳郁火这个病机也是非常多的。这些病人表现为食欲不振、疲劳、口干、口苦、咽干、头晕,还有一些人是有头痛的。

我看了发表在JAMA上面和发表在柳叶刀上的文章,里面所描述的有消化道反应的比例没有那么高,但是我看到的确实要更高一些。而且有的虽然没有消化道的症状,但是有头昏沉、口干、口苦、疲劳、没精神、低热等等的一些表现。一个学过中医的人,看到这些应该很快就会想起咱们的少阳病,所以柴胡类的方剂真的是有很多的应用机会。到现在为止,我粗略统计了一下,应该有60%左右的病人是用了柴胡类的方剂的,包括小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤,还有四逆散等等。

所以我认为这次新冠肺炎两个比较常见的病机,一个是温燥伤津,还有一个就是少阳郁火。我的粗略估计是,这两个病机可能各占了40%左右,一共占了相关病人的80%左右。

还有一些其他病机

当然,我并不是说这两个病机就能够囊括所有的新冠肺炎,这是不可能的,后面我发几张可能蕴含有其他因素的会诊记录,大家可以看到这几个病例从轻到重的都有,最轻的几乎没有任何症状,最重的是插了气管,并且这个病人前天已经死掉了。从里面的病机方药来看,你可以看到,其实并没有统一的一个或者两个或者三个病机,个体差异还是比较明显的。

所以,我所说的温燥伤津的病机也好,少阳郁火的病机也好,只是我在病房里面看到的最多的两个,并不是说不存在其它病机,绝对是存在,而且还很多,并且经过我的观察,我认为疫病到了谁身上,真的是根据这个人本身的体质来得出临床表现的。所以到了现在这个时候,我有一点很深的体会,哪怕是这种普遍规律比较明显的瘟疫,它也有很明显的个体化差异,总而言之,辨证论治真的是我们中医的灵魂。

当然,现在网上也有很多人发了一些所谓的协定方,还有一些根据什么大数据分析出来的方子。我个人认为,当我们的中医医务人员数量不够,然后政府难以组织起这么多中医资源,来对这种大规模的疫病进行诊治的时候,用上这些所谓的协定方,这些大数据技术挖掘出来的方子,我觉得未尝不是一件好事,这是可以适当推广的。因为它可以提高效率,让很多根本吃不上中药的人至少能吃上中药,而且有效的可能性也还是比较大的。但是,其实归根结底,咱们中医还是要把握一个因时因地因人制宜,这个真的是颠扑不破的真理。

印象深刻的重症病例分享

后面,我跟大家分享两个印象比较深刻的病例。这两个都是重症,我看的时候都是在用无创呼吸机的,当时他们的血氧饱和度大概是在90%左右,不是很差,但是根据我们的诊疗方案,已经是归属于重症了,他们的呼吸困难症状也是很明显的。

我们看第一个病例。这是快60岁的一个男性,本来身体基础不好,有肺气肿,也有冠心病的病史,人比较肥胖。这个病人在我来之前就已经吃了我们湖南这边一位比较有名的中医教授的方子,药是自己带过来的,我没有找到方子。吃了大概5天,病人的氧和症状没有好转。

我是2月2号刚来医院的第一天去看的病人,当时他是躺在床上,带着无创呼吸机,跟我沟通都还是比较困难,上气不接下气。当时我看他额头有一点稍微的冒汗,人的精神状态是比较差的。当时看了这个病人以后,就觉得它是一个比较典型的麦门冬汤证,于是就给他用了麦门冬汤加味。开了方子以后,我心里面一直惦记着这个病人。大概在2月6号的时候去看了他一次,我发现他的状态已经完全改变了,好像换了一个人似的,坐在那里非常安静地吃着他的饭,看上去怡然自得。那么在这期间,他并没有加什么特别的药。当然,一直在用无创呼吸机,激素是早就用了的,抗生素也是一直在用的。

好,咱们再来看下一个病例。这是一位女性,湖北武汉人,她的症状跟第一个病例比较像,同样也是呼吸困难,还有咳嗽,然后精神食欲也都不好。她的一般情况,整体上比前面病例的要稍微好一点,氧合大概是在92%—93%左右。但是她就是不能下地活动,上个厕所都难以坚持,气喘吁吁的。对于这个病人,我当时考虑,不太符合麦门冬汤证,而是气虚的表现比较明显,所以给她用的是生脉散合升陷汤。

这个病人我也是大概2月6号再去查房的,再看她的时候,她的情况已经很好了。后来细问,她说中药大概在吃了1—2副的时候,症状就已经明显好转。后面又特地看了一下她的医嘱,西药方面也没有加什么特别的药,激素都没有用,因为这个病人的血糖控制得不好。

那么这两个病例是我印象比较深刻的重症病例。

还有一个重症的病例,这个病人已经去世了。我看的时候,他就已经是插了管的,当时是处于一个镇静状态。大家可以看一下,我开的这个方子其实是比较保守的。我个人也感觉到很惭愧,当时我其实是想给他用比较大剂量的参附汤,但是我刚来咱们医院的时候,省中医局的领导特地交待我,做什么事要注意把握一个度,当时我还在一直在琢磨,这句话是啥意思?碰到了这个病例,我突然想起了这句话,还是没有胆量给他用大剂量的参附。

这个病人把我的中药吃上去以后,他的生命体征还是平稳的,因为他也一直在插管,一边在做CRRT,生命体征是平稳的。后来我负责另外两个病区,这个病人后续的方子由我们湖南省比较有名的一位中医开的,他用的是四逆汤加小青龙汤。我的中药应该是吃四副,另外专家的中药应该是吃了五副还是七副。

这个病人大概是在三四天以前拔的管,拔管以后生命体征看上去还是平稳,但是就在前天晚上,病人突然呼吸心跳骤停。当时还在讨论要不要给他上ECMO,结果都没有来得及用上就去世了,最终没有挽回病人的生命,很可惜。

部分无症状感染者有温邪犯卫病机

但是还有一类病人,严格来讲,他们都不能叫病人,是什么?可以算作是无症状的感染者。目前我们医院也收治了大概那么十来个这种病人。这些病人你一问,根本什么症状也没有,就是核酸检测阳性,西医看来观察就行,但是我去对他们进行了四诊以后,发现其实还是有端倪的,并不是完全没有症状。

他们中间的很多人,其实都有口干,还有一些有明显的舌红,然后脉象很多都是浮数的。也就是说,这些所谓的无症状的感染者,事实上符合咱们温病里面所说的温邪犯卫的这么一种情况。当然,也不是所有的无症状感染者都只有这一种证型,也还是有别的证型,但是我发现温邪犯卫这种证型在无症状感染里面非常多见。

比如说,有个核酸检测阳性的小朋友,我问他,你真的一点不舒服都没有吗?他很肯定地说,没有。然后他的爸爸说,我感觉他好像有时候会咳两声,但是我后来一问,小孩子平时就有这个习惯,所以他真的是没有症状。但是四诊之后,我发现他的舌头是红的,脉是浮数的,所以给他用了桑菊饮的化裁。今天上午,这个小孩子已经出院了。

大家可能会注意到,这个小孩子有稀便,当时我看到一天是拉了四次。大家注意,这一类的住院病人,很多都同时在服用抗病毒药克力芝,这原本是一个抗艾滋病的药,吃这个药的有相当多的人会出现消化道反应,其中就是以腹泻最为常见。所以我们问这些病人有没有腹泻的时候,如果他说有腹泻,那么一定要问他有没有在吃这些抗病毒的药。

中医不应该谈的过玄过虚

关于新冠肺炎,我个人的认识也就这么点内容了。说实话,因为我目前年龄资历还比较浅,然后中医功底也还不是很深厚,所以我目前的理解也就只能到这里。下面我再谈看到的一些现象以及个人的观点。

现在网上有很多高手、很多老师,他们用各种高深的理论,河图洛书、易经等对这个病进行解释、剖析,并且给出了比较详细的对治方法。说实话,有一些我都看不太懂。

另外,我也看了很多运气学说的这些推理,在这里我不是说要否定运气学说,但是说实话,运气学说的推断有很多模棱两可的地方,甚至有一些东西会让人觉得有一种事后诸葛亮的嫌疑,我认为在我们中医内部进行学术讨论完全是可以的,但是不太建议把这些东西向中医界以外的群体去推广,这样很可能会引起外界不了解的人对中医的反感。

咱们湖南的国医大师熊继柏教授说过一句话,中医的生命力在临床,中医的生命力在疗效。我一直非常的认同。咱们作为临床医生,我觉得更应该把主要精力放在如何提高临床实际的疗效上。 谈的过玄,谈的过虚,这对我们中医临床来说,未见得是好事。

再一个,就是我看现在网上有很多文章,把武汉的死亡率比较高,还有其它地方什么死亡率比较高,甚至李文亮医生死亡的原因,把它归结于没有用中医,归结于中医的覆盖率不够高。我觉得这种说法是不太经得起推敲的,咱们作为中医内部人士,应该本着理性客观的态度来进行剖析。我也不建议大家去向外界宣传这些东西,中医到底有没有用,有没有效,咱们自己应该心里是清楚的。

感谢各位老师,耽误大家时间了,这是我第一次以微信语音的形式讲,不太适应,抱歉抱歉,盼望各位老师今后多多帮助我提高。谢谢大家!

本文根据湛韬医师2020年2月17日晚20点在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音由志愿者整理而成,在“北京赵炳南中医皮科流派”微信订阅号首发,整理者/陈焱华 赵俊波 郑景文。

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