摘要:

新型冠状病毒感染的肺炎属于中医疫病范畴, 疫情发生以来, 我国卫生管理部门发布了系列《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》 (简称“国家《方案》”) , 要求积极发挥中医药作用, 加强中西医结合。我国先后有24个省市自治区在国家《方案》基础上, 结合区域和人群特点, 发布了本地区的《新型冠状病毒感染的肺炎防治方案》 (简称“地区《方案》”) , 对新型冠状病毒肺炎进行辨证分型、分期, 并提供了丰富的中医药防治方案。为了深入了解此次疫情并为中医药快速应对同类疫情提供参考, 本研究全面收集并整理相关信息, 系统分析了各地区中医药防治方案, 认为该次疫病主要体现为“湿、热、毒、虚”几个特点, 病位在肺, 耗伤正气, 损及脾肺, 甚者窍闭神昏。各地区《方案》基本按照预防、治疗、恢复三个阶段采取不同措施, 预防阶段以玉屏风散等益气固表为主, 治疗期以清热化湿解毒救逆为主, 恢复期则益气养阴为主。

关键词:

疫病; 新型冠状病毒; 肺炎; 中医药防治; 诊疗方案;

作者简介: 张伯礼, zhangbolipr@163.com;; 刘清泉, liuqingquan2003@126.com;

收稿日期:2020-02-05

基金: 国家科技部“新型冠状病毒感染的肺炎疫情科技应对”应急攻关项目;

Received: 2020-02-05

2019年12月以来, 我国发生武汉首发的新型冠状病毒 (2019-nCoV) 感染肺炎的疫情。根据国家卫生健康委员会消息, 截至2月3日23时31分, 我国新型肺炎已确诊17345例, 治愈520例, 死亡361例, 疑似21558例。其中湖北病例数最多, 占全国病例确诊数64.4%, 死亡数占全国死亡总数的97%, 治愈数占全国治愈总数的57.5%1

抗击疫情, 全国上下联动, 积极应对, 卫生管理部门连续发布了五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行) 》 (简称“国家《方案》”) , 并将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病, 采取甲类传染病的预防、控制措施。在防治措施上, 要求积极发挥中医药作用, 加强中西医结合, 建立中西医联合会诊制度, 促进医疗救治取得良好效果2,3。在国家《方案》的基础上, 根据“三因制宜”原则, 各省、市、自治区卫健委、中医药管理局也根据当地情况相继发布了地方防治方案 (简称“地区《方案》”或“某地区《方案》”) 。

本研究将国家《方案》及各地区《方案》进行汇总分析, 以对新型冠状病毒感染的肺炎中医证候分型、分期以及方药特点进行梳理, 总结规律, 以期为中医药防治此次疫情以及快速应对同类疫情提供参考。

1 疫情概况

新型冠状病毒感染的肺炎 (简称“新型肺炎”) 大部分患者以身热不扬、咳嗽、乏力、纳差、苔腻为主要症状, 新型肺炎属于瘟疫范畴, 主要病性为湿毒, 可称之为湿毒疫。病位在肺脾, 基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。根据疾病传变规律, 可分期、进展期、危重期、恢复期四个阶段辨治。治则治法拟为辟秽化浊, 以祛邪为第一要义, 以分消湿热、宣畅气机为主, 把住早期、进展期治疗是减少危重症、降低病死率的关键4

2 诊疗方案概况

截至2020年2月3日, 我国共有24个地区发布了各自的中医药干预方案。国家《方案》无预防性中医药干预措施, 而地区《方案》中6个为单纯治疗性方案, 有3个为单纯预防性方案, 15个为防治性方案。

地区方案发布时间主要集中在2020年1月23日至2020年2月1日期间。内蒙古自治区发布的地区《方案》遵从国家《方案》, 同时还以蒙语发布了蒙医药防治新型肺炎方案。

2.1预防性方案的比较分析

共有18个地区《方案》公布了中医药预防新型肺炎的措施。

2.1.1密切接触者预防措施

6个地区(浙江、甘肃、天津、北京、河南、湖南)《方案》涉及有密切接触者或从疫区(武汉)返回的健康人群。从推荐的方药组成看,除浙江、湖南《方案》中明确列出了玉屏风散组成外,其余方案中均选用了生黄芪,同时,组方中均含有银花、连翘、贯众等同类清热解毒中药。部分地区《方案》还根据本地情况选用了养阴、行气、芳香化浊类中药,如鲜芦根、北沙参、青皮、草果、苍术、藿香、佩兰等。

2.1.2儿童预防措施

6个地区(河南、河北、北京、山东、黑龙江、陕西)《方案》中提及儿童预防措施。除北京《方案》采用金银花、芦根、陈皮三味药外,其余5个地区均采用玉屏风散加减或四君子汤加味,以益气固表、清热解毒为主,痰湿较重者,则选用芳香化湿的药物,阴虚体质者加用滋阴药物。

2.1.3普通成人预防措施

12个地区《方案》提供了成人预防方药, 湖南明确了治则治法为调和营卫, 益气固表, 推荐方药名称为桂枝汤、玉屏风散、神术散加减;山东明确了治则治法为益气养阴, 扶正固表;江西推荐方药名称为玉屏风散加味。其余仅提供了方药。

从方药组成分析, 陕西、江西、黑龙江、重庆、山东、宁夏、湖北7省 (区、市) 推荐的组方为玉屏风散加味;甘肃以清热解毒、行气化湿解表之药为主;湖南采用黄芪桂枝五物汤加味;其余则以养阴清热、芳香化浊类药物为主。

2.1.4特殊人群预防措施

8个地区《方案》涉及特殊人群的中医药预防, 特殊人群包括偏热体质、偏寒体质、偏湿体质、虚弱易感人群、老年人、妊娠期女性以及具有高血压、高血糖、冠心病、慢性呼吸系统基础疾病人群。

对于偏热体质, 多采用生津利咽、调和表里、扶正解毒、养阴清热等方药;偏寒体质、气虚体弱者采用玉屏风散加味以益气固表;湿气偏盛者采用芳香化浊、养阴清肺的方药。

对于基础疾病的人群, 血糖偏高或糖尿病者采用清热生津、滋阴固表之法;血压偏高或高血压者采用清热养阴、平肝固表之法;冠心病等心脑血管慢性病者采用生脉饮加丹参化裁方药;慢性呼吸系统疾病者推荐玉屏风散加清热解毒药物。

山东《方案》中提出对于妊娠期女性的预防方法,采用养阴清热、理气安胎、扶正固表之法。

2.1.5其他预防措施

各地区《方案》的预防方法中,除以上方药外,还有艾灸、按摩、刮痧、浴足、食疗以及调节情志、作息规律等基本生活起居调摄方面的预防措施;其中,在河北、甘肃、宁夏、福建公布的方案中,提及了以佩戴香囊的方式预防疫病。

2.2治疗性方案的比较分析

2.2.1证候分型特点

国家《方案》将新型肺炎按照病程进展, 将治疗期分为寒湿郁肺、疫毒闭肺、内闭外脱、肺脾气虚四型。21个涉及治疗的地方《方案》中, 对该疾病的分期分型基本遵循了病情由轻到重, 邪气由表及里的规律。将新型肺炎分为医学观察期、治疗期的有山西、河北、宁夏、上海、内蒙古;按照病情轻重分型的有浙江、陕西、天津、北京、福建、重庆;21个地区《方案》分型均涉及了中医证候。

在各地区《方案》中部分证型表述术语不一致, 经同类证候合并后, 按照频次排序, 发现疫毒闭肺/袭肺/壅肺、气阴两虚/两伤、热毒闭肺/炽盛/袭肺/蕴肺/壅肺、湿邪犯肺/郁肺/困脾等证型频次较高, 具体情况见表1。

表1 各地区《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中医证候分型频次表 (前10位)

表1 各地区《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中医证候分型频次表 (前10位)

各地区《方案》中, 除“湿热毒瘀”外, 还有其他病机特点。从证候分型及治法治则中分析, 描述为毒邪的最多, 共21个, 其次为湿邪、温热之邪, 疾病后期多表现为余邪未尽、气阴两虚。采用活血通络治法的有2个, 未发现单纯的寒邪特点, 多与湿邪并见。详见表2。虽然各地方案表述有差异, 但基本符合国家《方案》提出的本病基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”2

表2 各地区《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中的邪气特点

表2 各地区《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中的邪气特点

治法治则均符合中医理论, 寒湿郁肺者采用宣肺透邪, 化湿解毒;疫毒闭肺则采用化浊开闭, 益气敛阴;内闭外脱者则开闭固脱, 解毒救逆;肺脾两虚或气阴两虚则健脾益肺, 益气养阴;热毒壅肺者清热宣肺, 通腑泄热。

2.1.2方药推荐情况

治疗性地方《方案》中仅列出药物组成, 而未列出方剂名称的有26处, 观其药物组成, 多为数个经方合用加减化裁而成, 具有明确名称的中药方剂共40种, 中成药32种。按照应用频次排序, 中药方剂中麻杏石甘汤频次最高为15次;其次为宣白承气汤和升降散;中成药中, 安宫牛黄丸频次最高为15次, 其次为血必净注射剂和连花清瘟胶囊 (颗粒) 。详见表3。

表3 各地区《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》之中药方剂及中成药推荐频次表 (前15位)

表3 各地区《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》之中药方剂及中成药推荐频次表 (前15位)

3 讨论

根据第五版国家《方案》描述, 本病潜伏期长, 确诊病例分为四类 (轻症、普通型、重型、危重型) , 临床表现以发热、乏力、干咳为主要表现;少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状;重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和 (或) 低氧血症, 严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是, 轻症病例可无发热, 临床症状轻, 影像学与无改变;普通型, 甚至重症、危重症患者病程中也可为中低热, 甚至无明显发热, 大部分患者并无热甚的表现5。从中医学角度分析, 其符合中医湿温类疫病特点, 表现为湿邪氤氲粘腻, 缠绵难解, 容易阻滞气机, 出现湿疫郁肺、热毒闭肺、毒损肺络, 甚至气营两燔、内闭外脱等证候。各地区《方案》中, 对新型肺炎的中医证候分型涵盖了其主要临床特征。

国家《方案》将新型肺炎分为医学观察期和治疗期, 观察期以乏力为主, 伴有发热或胃肠不适;治疗期分为初期寒湿郁肺、中期疫毒闭肺, 重症期内闭外脱, 恢复期为肺脾气虚。突出了寒湿之邪发展成疫毒, 进而伤正的疾病进程。

部分地区《方案》则根据本地病患临床特点增加了表邪袭肺、热邪袭肺、外寒内热、痰湿蕴肺、湿热郁结等证型, 同时根据具体情况列出了相应的治法。福建省公布的方案虽然针对的是流行性感冒, 但其分型以及辨证论治的法则与新型肺炎一致。

总体来看, 该病病机为“湿、寒、热、毒、瘀、虚”, 病位初期在上焦膜原, 并耗伤正气, 进而导致脾肺气虚或气阴两虚, 重者湿邪化热, 毒邪闭肺, 气营两燔, 内闭外脱。但经分析发现, “寒”在各地区《方案》中体现并不明显, 此次疫病以“湿、热、毒、瘀、虚”的为主要特点, 后期以气阴两虚为主。

在预防类处方中, 以益气养阴、扶正固表为基本大法, 玉屏风散应用最广, 同时多选用黄芪、人参、西洋参、党参等益气滋阴之品。用量均小于治疗剂量, 多为代茶饮。部分地区的方案对于特殊人群如高龄者、儿童、妊娠期女性、偏性体质也提出了预防方案。香囊作为在疫病流行期间祛邪避秽的传统中医药措施也被部分地区《方案》采纳。

在治疗处方中, 麻杏石甘汤、升降散、达原饮、甘露消毒丹、安宫牛黄丸等清热之剂应用最广, 可能与该病情在中期或重症期以发热为主要临床表现且最为紧迫有关。连花清瘟作为防治新型肺炎的推荐中成药, 频次较高, 或与其已经获得治疗流行性感冒的临床证据相关, 疗效获得认可。值得注意的是, 中药注射剂被多个地方《方案》采纳, 如血必净注射剂、参附注射液、生脉注射液、喜炎平注射液等, 符合注射剂起效快的特点, 对于危重症疾病多有显著疗效。

总之, 各地区《方案》基本按照预防、治疗、恢复三个阶段采取不同措施, 预防阶段以玉屏风散等益气固表为主, 治疗期以分消走泄、清热化湿、解毒凉血、救逆固脱为主, 恢复期则益气养阴通络为主。

通过梳理分析24个地区《方案》, 认为各地中医在新型肺炎的证候分型和传变规律上认识是一致的, 均在国家《方案》基础上, 结合了本地区气候、人群特点从不同角度完善了证候分型, 提出了具体化的防治措施, 为我国战胜此次重大疫情给出了科学权威的中医方案。

4 建议

通过此次分析, 有以下几点建议:1) 随着病例的增多, 应主动开展临床证候学调查, 掌握临床第一手资料, 根据病患临床表现, 经过专家认真分析, 进一步总结疫情病症特点, 证候演变规律, 从而完善全国防治《方案》。2) 希望各地在全国《方案》基础上, 结合具体情况, 因时、因地制宜, 继续调整、优化本地区中医药防治《方案》。3) 在临床实践中注重总结治疗经验, 观察病情转变规律, 总结有效方药, 不断完善方案, 并将经验转化为临床评价证据。4) 此次疾病恢复期, 虽然两次病毒核酸检测阴性符合出院标准, 但患者还有乏力、干咳、憋闷等症状, 肺部影像仍有散发阴影, 此时中医辨证多为气阴两虚、痰瘀阻络, 可以采用益气养阴、通络散结法治之。5) 建议在《方案》制定及实践应用中, 注重防治结合, 充分发挥中医“治未病思想”。在不同阶段采取有效措施, 未病先防, 已病防变, 愈后康复, 全程发挥中医药作用。

参考文献

1 人民日报,丁香园新型冠状病毒肺炎实时追踪新型冠状病毒肺炎疫情每日播报,EB/OL (2020-02-03) 2020-02-05.http://www.sohu.com/a/370457616580409.

2 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第三版) 的通知EB/OL. (2020-01-23) 2020-02-05.http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/f492c9153ea9437bb587ce2ffcbee1fa.shtml.

3 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第四版) 的通知EB/OL. (2020-01-27) 2020-02-05.http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/28/content_5472673.htm.

4 王玉光,齐文升,马家驹,等.新型冠状病毒 (2019-nCoV) 肺炎中医临床特征与辨证治疗初探J/OL.中医杂志. (2020-01-29) 2020-02-01.http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200129.1258.002.html.

5 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 (试行第五版) 的通知EB/OL. (2020-02-05) 2020-02-05.http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.

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