麻黄汤证在临床运用中,主要以“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘”八症为眼目。大青龙汤则可归结为“ 十证”,即在麻黄八证基础上加烦躁,且必须无少阴证,笔者将其归结为大青龙汤运用“ 十证”。当然,临证使用时,麻黄汤、大青龙汤虽不必八证、十证悉具,亦有运用机会。但麻黄八证加烦躁赅备的情况下无少阴证,则为使用大青龙汤必具的硬性指标。且凡阳气不足、表虚有汗、脉微弱者,一律禁用。

大青龙汤证机为风寒束表,郁热失宣入里,其主见的烦躁与发热、不汗出密切关联。在使用大青龙汤后,常可一汗而解,符合“体若燔炭,汗出而散”之意。而且大青龙属发汗峻剂,服后汗出是表邪已解的标志。是以方后注特别强调“ 当一服汗者,停后服。”

大青龙汤过汗救逆法

临床上,当麻黄八证加烦燥具备,但有少阴证者,属伤寒“ 坏病”范畴之一,则不可妄用大青龙汤,而宜选麻辛附、麻甘附,或观其脉证,知犯何逆,随证治之。而一旦误用,出现过汗时,《金匮要略》提出“汗多者,温粉粉之”。亡阳救急则宜用四逆汤、茯苓四逆汤、桂枝加附子汤、真武汤或李可老中医的破格救心汤之属。

仲景运用大青龙汤证规律

在《伤寒杂病论》中,仲景运用大青龙汤证主要有以下三种情况:

1.用于太阳表寒外束,郁热不宣入里之证,明确标注有烦躁,见《伤寒论》38条。

2.用于风寒外束所致水湿之邪郁闭于体表之证,明确标注无少阴证,见《伤寒论》39条。

3.用于治溢饮,即《金匮要略》云:“ 病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”其中,用于治溢饮的条文,既无明确标注有“ 烦躁”,又无标注“无少阴证”,对此,传统主要用大青龙汤“发越水气”来解释,并多认为无烦躁。但从溢饮的概念看,《金匮要略》有“ 饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”的界定。而所谓溢者,《说文解字》里云:“器满也。”实际上,不仅要满,且必须到一定程度才会溢出。仲景所言溢饮也如此,只有当饮邪盛至一定程度,才会见到肌表四肢的水饮。在此过程中,必然会伴随郁而化热入里的概率。以此推测,需要用大青龙汤主之的溢饮,必具烦躁。而反之,若溢饮不见烦躁,欲运用大青龙汤时,当慎之又慎。

北京中医药大学裴永清教授在归纳大青龙汤的方药证治特点时认为:

1.在麻黄汤证情基础上,兼有里热烦躁证,故取麻黄汤之义以解表寒,加生石膏以清里热而除烦。

2.用于治疗溢饮兼有里热者。应该也是支持大青龙汤所治的溢饮,当见里热烦躁证。另外,大青龙汤总属发汗峻剂,方中麻黄用至六两,走表发汗、开泄力较强,不是一见溢饮就能随便用的。且汤药之峻势,根本不会因传统的“ 发越水气”的说法而百无禁忌。

同样,“大青龙汤主之”条文后面,紧接有“小青龙汤亦主之”,于无字处也间接提示需辨证而为。也即如用大青龙汤,则必须具备大青龙汤证的“ 十证”主要特征时才能使用,特别是烦躁和无少阴证必须满足。在这点上,不仅大青龙汤,所有经方的运用都必须遵循辨证机、析方证、合药证、明常变和参体质等原则。

大青龙汤发汗浅说

大青龙汤是《伤寒论》中公认排名第一的发汗峻剂。方中麻黄用量六两,桂枝二两,石膏如鸡子大,麻黄又是其中起主要发汗作用的药物。而制约或增损麻黄发汗的药很多,如桂枝、杏仁、石膏、芍药、五味子等。按照仲圣制方规律,当大青龙汤中麻黄用量不变的前提下,如果将桂枝增量、石膏减量,那么大青龙汤发汗的排名恐怕得后延。

类似的越婢汤,麻黄虽也用六两,但无桂枝、杏仁相助,石膏用至半斤,远超大青龙汤中的鸡子大,故发汗力度减,为发越水气之剂。

通常情况下,经方发汗,很多是要有助力的,比如用桂枝汤发汗,需热粥加温覆,麻黄汤也要温覆等。同时,方中各药配比、监制、佐使,以及患者体质等,都会影响出汗与否。

当然,临床也有使用大青龙汤不发汗的,一是麻黄用量过小;二是监制之药用量比例过大;三是素体肌腠紧密,不易出汗者;四是用大青龙汤治溢饮时,邪从小便而走,非从肌表而透,当具体分析。

曾治一位27岁男性荨麻疹患者,平素几乎很少出汗,汗出则舒。历经中西医各种治疗,但疗效不显,瘙痒和烦躁难耐。2年前初诊时曾经一汗得解,病情暂安半年。之后再发时,任用风类药或小剂量麻黄,均难取汗。今年5月再次复诊,处以大青龙汤7 剂,麻黄用至15g,选择另包,一是利于先煎撇沫,二是方便根据汗出情况增损麻黄用量,以免过汗。近期该患者带其母来诊,述服药至第3剂后方始汗出畅快,现尚剩2剂,诸症若失,饮食亦无所忌宜,皮肤疾患也未再发。大青龙汤连开7剂,为笔者生平第一次。但特殊体质的患者或方药剂量配比失调,用了大青龙汤后,达不到预期出汗效果的,临床亦屡见不鲜。

本文摘自《六经方证观心鉴》,作者徐凤新。

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