1 从一个案例说起

周姓少女,年约十八九,经事三月未行,面色菱黄,少腹微胀,证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄魔虫丸,每服三钱,日三次,尽月可愈,自是之后,遂不复来,意其差矣。

越三月再诊,面颊以下几瘦不成人,背驼腹胀,两手自按,呻吟不绝。深悔前药之误。然病已奄奄,尤不能不一尽心力。第察其情状,皮骨仅存,少腹胀硬,重按痛益甚。此瘀积内结,不攻其瘀,病焉能除?又虑其元气已伤,恐不胜攻,思先补之,然补能恋邪,尤为不可。于是决以抵当汤予之。

虻虫一钱,水蛭一钱,大黄五钱,桃仁五十粒。

服药后下黑瘀甚多,胀减痛平。惟脉虚甚,不宜再下,乃以生地、黄芪、当归、潞党参、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气,导其瘀积,一剂之后,遂不复来。

——《经方实验录》卷中

解说:周姓少女,停经3月,伴见面色萎黄,少腹微胀,证似干血劳初起,用破瘀生新的大黄廢虫丸何以无效?曹颖甫在原书中自按曰:“丸药之效否,与其原料之是否道地,修合之是否如法,储藏之是否妥善,在在有关,故服大黄廑虫丸而未效者,不能即谓此丸竟无用也”。丸药无效,则瘀结愈甚,瘀血不去则新血不生,致使形体失养之证亦甚。此瘀积内结,元气已伤之重证。”病临险境,最易倾覆。当此之时,既须分清病之标本,又要分清证之缓急。该案系瘀血久积而致正气亏损,病根是瘀血,瘀不去则正愈虚,故先攻瘀,后扶正,乃上策也。服本方瘀血下,胀痛减,且又见脉虚,治又当祛瘀扶正并行。此案辨证准确、用药果断而有序,故能挽狂澜而扶顷。

2 病机分析

抵当汤为张仲景所制,《伤寒论》用治蓄血证,《金匮要略》用于妇人经水不利。蓄血一证,乃热与血相结,血变浓稠而成瘀,瘀与热互结于下焦所致瘀热互结下焦,阻滞气机,故少腹硬满。膀胱、大肠、胞宫皆位居下焦,血蓄下焦,究为何腑?依据小便自利,大便硬而色黑易解,经水不利等症分析,其部位当是肠腑与子官。血未蓄于膀胱,膀胱气化功能正常,故小便自利。热与瘀结于肠道,热灼津液,故大便硬;屎虽硬而混有瘀血,血与粪并,故易下而色黑。瘀热结于胞宫,冲任受阻,故妇人经水不利。血为心所主,心又主神明,瘀热互结,新血不生,血不养心;或瘀热上扰,神明扰乱,故神志异常而发狂、喜忘。

发黄一症,一般因于湿热郁蒸而形成,此种发黄皮肤色黄鲜明如橘子,多伴小便不利,脉滑数。本方证之发黄,既与瘀热互结,新血不生,荣气不能敷布有关,亦与血瘀于里,肝藏血失常,致肝失疏泄,胆汁不循常道有关。何以知瘀血所致?一是皮肤黄晕如油,其色微熏,二是伴见小便自利,发狂,舌质暗,脉沉涩等症。此如成无已所谓“身黄脉沉结,少腹硬,小便不利者,胃热发黄也,可与茵陈蒿汤。身黄脉沉结,小腹硬,小便自利,其人如狂者,非胃中瘀热,为热结下焦而为蓄血也,与抵当汤以下蓄血”(《伤寒明理论》)。

3 药证

组成:水蛭(熬)、虻虫(去翅足熬)各三十个,桃仁(去皮尖)二十个,大黄酒(洗)三两。

以水五升,煮取三升,去滓。温服-升。不下,更服。

本方所治之证,为瘀热互结,血蓄下焦引起。血蓄发狂,表明热瘀互结已深,病重势急,攻逐不可稍缓,治当选用活血峻品以破血逐瘀。故方用功擅破血逐瘀,药力峻猛之水蛭、虻虫为主要药物。水蛭咸苦性平,有毒,入肝经,“主逐恶血瘀血”《神农本草经》,具有破瘀血而不伤新血,专入血分而不伤气分的特点,正如《医学衷中参西录》上册所誉:“凡破血之药,多伤气分,惟水蛭昧咸专人血分,于气分丝毫无损,且服后腹不觉疼,并不觉开破,而瘀血默消于无形,真良药也”。虻虫微苦微寒,亦入肝经而“专破瘀血”;《本草从新》谓之“攻血遍行经络,坠胎在只须臾”,其逐瘀之力较水蛭为甚。二药一飞一潜,相须而用,则破血逐瘀之功尤强。再辅以活血祛瘀的桃仁、大黄,则攻逐瘀血的作用就更为峻猛。瘀热互结较深,得擅长荡涤肠胃的大黄,既可使内蓄瘀血从下窍而泄,又可通过“釜底抽薪“使热邪从下窍而去。

4 类方比较

本方与桃核承气汤皆治瘀热互结于下焦的蓄血证,症见少腹胀满,如狂,小便自利,脉涩等,均以活血药与泻下药组方而体现了破血逐瘀,兼清瘀热之法。所不同的是桃核承气汤证为瘀热初结,其症以少腹急结(自觉症)、如狂等为特点,病势轻而浅,尚有下通之机,故缓攻瘀血即可,方以活血之桃仁、桂枝与泻下之大黄、芒硝配合,并辅以甘缓之甘草、白蜜。抵当汤证为瘀热已结之后,症以少腹硬满(兼他觉证)、发狂、大便硬而色黑易解为特点,其病势重而深,全无下通之机,治当峻攻瘀血,故方用活血峻药水蛭、虻虫与大黄、桃仁合用。

下瘀血汤乃祛瘀之力为活血剂之冠,临床应用,以体质壮实,少腹硬满疼痛,舌质黯,脉沉涩为证治要点。

使用注意

1.非属瘀结证实者,本方不可贸然使用。

2.孕妇忌用。

5 疾病谱

抵当汤为张仲景所制,后世医家取本方活血逐瘀之功,将其用于瘀血所致的多种病证。

1、妇产科疾病如痛经、宫外孕、闭经、崩漏、盆腔炎、产后衄血、产后恶露不下、产后胞衣不下等。

2.其他疾病如慢性肝炎、肝硬化之肝脾肿大、坐骨神经痛、中风后遗症、脑震荡后遗症、狂犬病、消化性溃疡、慢性肾炎、尿血、跌打损伤、肠粘连、狂犬咬伤等。

姜春华教授使用本方有丰富的临床经验,他认为本方的适应证以瘀血蓄积,久病人络者为最宜。至于瘀血症状,不必局限于小腹有痛块,肌肤甲错等。只要舌色紫绛、或有瘀斑、瘀点,或舌下静脉怒张、或唇紫、或身面见红点、红纹(相当于蜘蛛痣),或目中色蓝,脉象迟紧,沉结或涩等。本方所主的疾病,疼痛剧烈,触之即痛,甚至不可碰触。在脐下或周围往往有块状物,即“千血着脐下”。随着千血的排除,诸证好转。瘀血块的排出,可作为此方见效的客观指标。

下淤血汤最早是治疗妇人腹中淤血的。但是因为狂犬病人发病之后的症状,和下淤血汤的适用症状很像,因此用下淤血汤来治疗狂犬病,真的有成功的案例报道。解放前,无锡人周小农在《山西医学杂志》发表文章,谈到治疯犬咬伤之方:“象邑多疯犬,遭其害者治多无效。适有耕牛亦遭此患而毙。剖其腹,有血块大如斗,黧紫,搅之蠕蠕然动,一方惊传异事。有张君者,晓医理,闻之悟曰:“仲景云‘瘀热在里其人发狂’。又云‘其人如狂者,血证谛也,下血狂乃愈’。于斯用仲景下瘀血汤治之。不论证之轻重,毒之发与未发,莫不应手而愈。转以告人,百不失一。”(张锡纯《医学衷中参西录》)

解放后关于用下淤血汤治狂犬病的案例就更多更规范了。这里举两个例子:

一、黄道六医案 (江苏医药·中医分册1979)

1956年8月,余在某某县人民医院搞中医药治疗“乙脑”试点,该县某区转来一狂犬病人,不能见水,喝水时要用毛巾遮目,方可饮下,病情十分严重,院领导召集全院医务人员会议,并邀余参加,讨论治疗方案。西医称狂犬疫苗早巳用过,效果不显,别无良法。征询余之意见,爰书《金匮》下瘀血汤方,嘱即配服。翌日晨,果下恶物甚多,怕水尚未尽除,嘱继续配服原方,恶物下尽,病亦霍然。下瘀血汤配制和服用方法如下。

处方:生大黄9克,桃仁7粒(去皮尖),地鳖虫7只(活去足,酒醉死)。

配制和服法:

上3味共研细末,加白蜜9克,陈酒1碗,煎至七分,连滓服之。如不能饮酒者,用水对和,小儿减半,孕妇不忌。空腹服此药后,别设粪桶1只,以验大小便,大便必有恶物如鱼肠猪肝色者,小便如苏木汁者,如此数次后,大小便如常。不拘剂数,要服至大小便无恶物为度,不可中止,如留有余毒,则有再发之虞。如服后大小便正常而无恶物者,非狂犬病也。愈后不禁忌。

余用本方治疗狂犬病多例,屡试屡验。

二、沈占尧、李辉《狂犬灵防止狂犬咬伤45例》(《浙江中医杂志》1984年10期)

笔者近10年来用“狂犬灵”防治狂犬咬伤者百余例,有完整资料45例,简介如下:

狂犬灵用方:

桃仁(去皮尖)6克、土鳖虫(去头足)6克、生大黄9克、蜂蜜15克(冲服),早晚空腹时服,一般服药5-10剂,重者服20剂。(此方即下淤血汤方)

凡狂犬咬伤者服药后,必泻下猪肝、鱼肠样黑色大便,小便如苏木水样,服药至大、小便正常为度。

如服药后二便正常,系非狂犬所伤,可做鉴别参考。

经治45例,男性39人,女性6人;其中15岁以下的11人,15-50岁之间的28人,50岁以上的6人。该45例思者经治疗后,随访2-10年均未发病。

6 答疑

关于水蛭、虻虫的遣用。

本方逐瘀之力乃活血方之冠。血蓄下焦,何以选用破血峻烈之水蛭、虻虫?本方所治之蓄血证以少腹硬满与其人发狂并见为特征,表明其病势较之桃核承气汤证既深且重。此“苛毒重疾”,如只求平稳而用桃仁、红花之类平和的活血药,则病重药轻,鞭长莫及,非得水蛭、虻虫搜剔嗜血之虫类峻药“不足以抵其巢穴”,“斩关取胜”。正如王子接所谓“蓄血者,死阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵动嗜血之虫为之向导。飞者走阳络,潜者走阴络,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也”(《绛雪园古方选注》)。

前贤注选:

许宏:“太阳病者,膀胱之经也。若太阳之病不解,至六七日,热气内甚,结于膀胱,必为血证也。若脉微而沉,反不结胸者,其人小便自利,少腹硬满者,此为内蓄血证也。更其人发狂,以热在下焦,必下血乃能愈也。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。经曰:血在上则忘,血在下则狂。故与水蛭为君,能破结血;虻虫为臣辅之,此咸能胜血也;以桃仁之甘平,破血散热为佐;以大黄之苦为使,而下结热也。且此四味之剂,乃破血之烈驶剂者也。”(《金镜内台方议》卷5

魏念庭:“妇人经水不利快而下,有瘀血在血室也。非得之新产后,则血之积于血室,坚而成坏血必矣。不同生后之积血易为开散也,必有攻坚破结之治,舍抵当不足以驱逐矣。此则重浊之物,非可清道而出,随其邪而为祛,因其性而利导之,不与之相乖忤,斯邪易已,而疾易愈矣。”(《金匮要略方论本义》卷5)

费伯雄:“此症虽瘀热结于少腹极阴之处,不得以里症名之,盖膀胱乃太阳本经之病,非由太阳传里之症。但水蛭、虻虫一味,人不敢用,即代抵当丸,尚嫌其太峻。”(《医方论》卷2)

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