作者:北京中医药大学 裴永清

《伤寒论》中,张仲景用抵当汤治疗瘀血发狂(第124条)、瘀血发黄(第125条)、瘀血发热(第126条,改抵当汤为抵当丸,药物组成相同)、瘀血善忘(第237条)。在《金匮要略·妇人杂病篇》中治疗妇人瘀血经行不利或经闭不行。在《金匮要略·血痹虚劳病篇》中治疗瘀血所致五劳虚极羸瘦所用的大黄蛰虫丸,其药物组成以抵当汤为主(水蛭、桃仁、虻虫、大黄,其中水蛭用了100枚,加黄芩、干地黄、杏仁、蛴螬)。抵当汤在张仲景手中是个常用方,可治疗因瘀血所致的多种病证。

但在1979年版全国统编中医高等院校教材《方剂学》中,抵当汤以附方形式用小字号寥寥数语附在桃核承气汤之后。1985年,全国高校统编教材《方剂学》将抵当汤删除。这对于一首经典名方,一首临床中具有很高实用价值的方剂来说是莫大的遗憾。究其不被重视的原因大抵在于:一是没有正确认识抵当汤,误把抵当汤当做是一首破气血、伤正气的“虎狼之方”,故不敢应用;二是认为抵当汤中的水蛭是有毒之品,以讹传讹,流传至今。

再论抵当汤,是因为现在临床上需要抵当汤治疗的病症特别多,如脑血栓、腔隙性脑梗、脑栓塞等缺血性脑血管病、心血管病,各种结节、息肉、溃疡、肠化、增生、肌瘤、糖尿病、肾病、肝硬化、癌瘤等。若能在治疗中加用抵当汤治疗,则疗效会显著提高。

笔者现将临床应用抵当汤的典型病例列举如下,意在使当代中医人能正确地认知抵当汤,大胆地应用抵当汤,充分发挥抵当汤的实用价值。

缺血性脑血管疾病

在张仲景生活的时代,抵当汤用于治疗瘀血所致诸证,其病情比较单一,仅有血分瘀热。然而,当今临床中所见与瘀血有关的病证却很复杂,有瘀血的同时还兼有痰、湿、热。这可能和今人饮食不节、操劳过度、情志不调等诸多因素有关。所以,笔者在临床使用抵当汤时常与其他方剂配合使用。如将抵当汤与血府逐瘀汤或桃红四物汤相合,并随证加减,用于治疗缺血性脑血管病,包括脑血栓、脑梗塞、腔隙性脑梗、脑动脉硬化所致之脑血管性痴呆,收效良好,迥非一般活血化瘀方药所及。特别是临床中有语言不利、肢体麻木、肢体轻瘫、反应迟钝、头痛、脑鸣等症状时,用此方可使之得到改善或消失。

楼某,男,85岁,大学外语教授。既往患有高血压病12年,2型糖尿病18年,脑梗后左半身轻瘫15年,精神抑郁症52年。语言不清,善忘,日常家庭生活中总是怕妻子做饭或倒杯水喝时下毒药。几十年来,生活琐事皆亲力亲为,自己也感到是病态心理,生活上造成很多麻烦和痛苦。余望其步态蹒跚、行动缓慢,坐定后神态呆若木鸡,一言不发,只好由家人代述病证。余查其舌苔黄腻、舌质暗红、舌底络脉瘀阻明显,脉沉弦有力。中医辨证为痰热郁结,血瘀清窍,治以清热化痰,活血化瘀,开窍醒神,投抵当汤合桃红四物汤,加胆南星、石菖蒲、法半夏、茯苓等。随证加减,治疗一个月左右,患者步态正常。三个月后,患者语言流利,神情爽朗,就诊时谈笑如常人,悔恨自己多年来对妻子的怀疑之举,追悔莫及。其52年之久的抑郁症完全消失,余认为,这其中抵当汤有头功。本病例有善忘症状,故按痰热挟瘀治疗,瘀去则记忆恢复。

刘某,男,77岁,北京人。2015年7月10日,患者坐轮椅来就诊,家人代述病史。既往患肾病综合征、肾功能不全、高血压12年余,还有痛风、药物性肝损伤、冠心病(曾行支架手术)、高脂血症、脑梗、前列腺肥大。现见头晕、嗜睡、胸闷气短。舌苔厚腻,舌质暗,脉弦滑数。拟温胆汤加抵当汤治疗,服药77剂。2016年12月3日复诊时自行上楼,自觉身体康健,痴呆全无,走路如风。

人之善忘,特别是脑血管病人,多因脑供血不足。这一点早在《灵枢·大惑篇》就有明确的认识,原文云:“人之善忘者,何气使然?岐伯曰:上气不足,下气有余,肠胃实而心肺虚,虚则营卫留于下,久之不以时上,故善忘也。”医圣张仲景深得《灵枢》之奥,在《伤寒论》阳明病篇237条提到:“阳明病,其人善忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令善忘……抵当汤主之”。张仲景临床用抵当汤治疗瘀血所致的善忘。余效仿圣人之法,用抵当汤治疗缺血性脑血管病,收到一般活血化瘀药所不及的疗效。

风湿性皮下结节病

姜某,女,37岁,哈尔滨某大学教授。2018年7月13日初诊。主诉双小腿皮下很多硬结,按之痛,伴小腿肿胀2个月余。当地检查抗链球菌溶血素“O”抗体超正常值1倍。既往痛经史20年,血块多,排卵期出血半年,胆囊炎、肩背痛10余年,严重时难以起床。余检查见:患者小腿硬结微红,按之痛,大者如成人拇指甲大,小的如小拇指甲大,舌苔白,舌质暗,舌底络瘀,脉沉弦滑。诊断为风湿性皮下结节病(湿热挟瘀),投以加味苍柏散合抵当汤加连翘,每日1剂半,分3次服,共服16剂(10天量)。患者2018年7月29日来京复诊,诉双小腿结节全消,腿肿亦无。余继投原方14剂。患者于2018年11月16日来京复诊,诉痛经痊愈,排卵期已不出血,多年肩背痛也全消失,遂停药。

甲状腺结节、乳腺增生症、子宫肌瘤、前列腺增生

笔者治疗甲状腺结节、乳腺增生症、子宫肌瘤、前列腺增生时,每以抵当汤与疏肝散结方配伍,较单用疏肝散结方疗效更速。

疏肝散结方是著名中医印会河经验方,出自印会河著《中医内科新论》,原方组成:当归15g,丹参15g,柴胡10g,赤芍15g,昆布15g,海藻15g,海浮石先煎15g,夏枯草15g,川贝粉冲服3g,生牡蛎先煎30g,玄参15g,川牛膝9g。印会河对此方加减如下:治疗乳腺增生、胸软骨炎去川牛膝,加全瓜蒌30g,公英30g;治疗颈淋巴结炎去川牛膝,加桔梗9g,枳壳9g;治疗子宫肌瘤加用泽兰15g,茺蔚子30g。

苗某,女,33岁,内蒙赤峰人。既往双侧乳腺增生10年余,伴有结节,右乳结节为0.6×0.3cm,左乳结节为0.3×0.4cm。患者诉主要感到痛苦的是每个月除月经行经期以外,双侧乳房胀痛而硬,不可触摸,触摸则痛苦难忍,平时穿脱衣服时都会引起乳痛,走路时特别害怕别人碰撞到自己的胳膊或上半身,否则就引发乳痛,严重影响个人生活和工作。余问诊得知该患者整日生气,失眠,脱发,大便干结严重,常依赖开塞露或通便茶通便,舌苔白,舌尖有红点,脉沉弦细。余投以抵当汤和疏肝散结汤,遵印会河加减之法,去川牛膝,加全瓜蒌和蒲公英。患者告之服药三剂后双乳胀痛明显减轻,乳房已开始渐渐变软,15剂全服完后,患者告之乳房胀痛而硬的症状完全消失。患者服药96剂后,经检查乳腺增生和乳房结节均已全部消失,失眠、脱发、背痛、便干等症亦痊愈。

月经不调诸症

《金匮要略·妇人杂病篇》云:“妇人经水不利下,抵当汤主之”。余效仿仲景之法,以抵当汤合过期饮治疗妇人月经经闭不行或瘀血所致月经不调诸症,疗效非凡。

金某,女,38岁,北京人。自诉既往月经周期约在30天左右,但近3个月没有来月经。曾于某西医院妇科就诊,给予口服黄体酮胶囊治疗,每晚2粒,连续服用6天而月经未来潮,并且出现半夜腹痛致醒的现象,遂住院检查,排除早孕,妇科B超及有关化验均无异常,医院又改用肌肉注射黄体酮,每日一支,连续注射3天,月经仍不至,病人遂前来就诊。余查询得知该患既往有痛经史,经色暗黑,血块多,血块下后腹痛减。舌白,质嫰而暗,尖有红点,脉沉弦细无力。中医诊断为经闭不行,病因为血瘀兼气血偏虚,治以活血化瘀兼补益气血,取抵当汤与过期饮合方加人参、生黄芪、益母草。处方:生水蛭10g,生川军6g,虻虫6g,蟅虫10g,桃仁10g,当归15g,川芎10g,赤芍15g,生地12g,香附10g,莪术10g,桂枝6g,木香后下6g,木通6g,益母草30g,太子参30g,生黄芪30g,炙甘草6g。患者服药后第二天月经来潮,且无经行腹痛现象。

李某,女,42岁,吉林省白城人,2018年10月5日初诊。17年前在长春某医院确诊为白塞氏综合征。于2017年生一男孩,10天后因肿瘤夭折,从此白塞氏综合征严重,在当地治疗无效。既往尚有子宫内膜异位史3年。主诉:胃胀,便干,口气重,口糜,带下多、质地黏,外阴溃疡约8×7cm。舌苔腻,质暗,尖红,脉弦滑数。中医诊断:肝脾湿热兼瘀,投清胃理脾方(治口腔溃烂)合龙胆泻肝汤(治阴部溃烂)加水蛭、土元,7剂。2018年11月6日复诊,诉服药3天后,口腔及外阴溃烂近无,七天后全部消失,在当地又自取七剂,前后共服药14剂痊愈。余查其舌脉,尚有余热,又以原方加减14剂,嘱其巩固治疗,以防复发。

韩某,女,44岁,北京人,2017年12月19日首诊。自述痛经自14岁初潮至今,已有30年,末次月经为2017年12月13日。经至时腹痛如刀割样,疼痛得令人绝望,足下冒凉风,全身畏寒,经行第一天疼痛最重,血块多,色暗,得温痛减。余查其舌质暗,苔厚白腻,脉沉弦。中医辨证为瘀血性痛经,投以抵当汤和逍遥散治疗。3周后2018年1月7日月经至,痛经已不明显,全身畏寒和足下冒凉风的感觉均已消失。继投上方加减至2018年1月28日经至无痛,改用当归芍药散和抵当汤巩固疗效,至2月24日再次经至,无明显不适,遂停药。

肝胆系统疾病

余近十年来用抵当汤与化瘀通气方相伍治疗早、中期结节性肝硬化,取得了很好的疗效。

化瘀通气方是印会河治疗肝病的经验方,治疗结节性肝硬化效果尤著,药物组成:柴胡15g,当归15g,丹参15g,赤芍15g,生牡蛎先煎30g,茜草10g,海螵蛸15g,桃仁10g,红花10g,生大黄6g,生水蛭10g,土元10g,郁金15g,川楝子9g,桔梗10g,紫菀10g。

王某,男,54岁,黑龙江省龙江县人。自诉乙型病毒性肝炎病史二十余年,曾于2013年11月在上海某医院确诊为肝癌占位病变,并做皮肝穿刺微波热凝肝癌损毁术结合介入治疗术。因其肝癌发现较早,故术未做放、化疗。出院诊断为:肝癌术后,乙型肝炎后结节性肝硬化,脾大,胆中多发息肉,乙肝携带者,良性前列腺增生。患者出院后就诊于中医。余查询得知患者有二十年左右酗酒史,口服西药恩替卡韦三年,自诉肝区时闷痛,神疲乏力,心烦易怒,小便黄,眼干不适,双手掌呈“朱砂掌”,面色黧黑,舌苔白腻,舌质暗红,舌底络脉瘀阻明显,脉沉弦有力。余诊为肝癌术后,乙肝后结节性肝硬化代偿期;中医辨证为肝经湿热,久而伤血致瘀,瘀久而成毒瘤。治以活血化瘀、疏通肝经气血,投以抵当汤与化瘀通气方加减。处方:生水蛭10g,生川军6g,桃仁10g,蟅虫10g,虻虫6g,当归15g,柴胡10g,丹参15g,赤芍15g,生牡蛎先煎30g,红花10g,郁金15g,川楝子12g,桔梗10g,紫菀10g。因患者家住较远,所以每次带药30剂,又虑其舌苔腻,肝病曾有癌变之史,故除瘀血外,尚有湿毒,故于方中加入生苡仁30g,马齿苋30g,山慈菇30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,以增其清解湿热瘀毒之力。以此方加减治疗近四个月后,经核磁复查确认结节消失,治疗一年零十个月后,经核磁确认肝硬化病变消失。患者自述已如常人,无任何不适。医院检查胆中息肉及脾大也随之消失,全血生化检查无异常。余视病人手掌,其肝掌已无,余于方中减去祛湿解毒药,嘱其隔日服1剂,继续巩固治疗两个月。数月后,患者复查,肝无异常,肝功正常,遂停药。

余近十年来用抵当汤治疗代偿期肝硬化,特别是处于代偿期的结节性肝硬化多人,均治愈,故总结心得如下:

一、抵挡汤与化瘀通气方相合,随证加减,治疗肝炎后结节性肝硬化和早期肝癌术后残留的属于代偿期结节性肝硬化患者疗效很好。若在肝硬化失代偿期,出现大量腹水或吐血、呕血的患者和出现肝肾综合征、属于晚期肝硬化的患者,则疗效不如代偿期患者,可以缓解病情,但很难治愈。

二、治疗肝硬化,必须坚持服药,不可速求。

三、肝硬化和肝癌不仅与瘀血、瘀热有关,还和湿毒有关,在临床中可酌情加入生薏米30g、土茯苓30g、莪术10g、白花蛇舌草30g等。清化湿毒有助于肝硬化的治疗和预防其癌变的发生。

四、患者必须忌口,忌油腻、辛辣、甜食,以防助湿增热。同时需忌烟酒、调心态、防过劳。

五、余治愈肝硬化多人,服药多在半年至两年,患者治愈后没有发现全血生化和肝肾功能等有任何损伤,病人愈后精气神很好,说明抵当汤用对症,祛邪而不伤正,久服亦无害。故笔者联想起国医大师朱良春善用虫类药治疗疑难杂症的经验,认为其绝不是空穴来风。

有瘀血病因的杂病

宁某,男,7岁,北京人,2017年12月1日就诊。患阴囊中右侧精索鞘膜积液,中医称疝痛,阴囊中有肿物如成人拇指大小,硬,触之痛。因以往治疗此种病疗效缓慢,比较棘手,所以余均拒绝治疗,建议其去西医院行手术治疗。后其母携孩子第三次来门诊,余接诊,投以橘核丸加抵当汤。令人意想不到的是,7剂药后,肿物消退1/3。又7剂后,肿物消退近半。服用21剂后,肿物完全消失,令人欣慰。

裴某,男,43岁,山东人,2018年4月12日初诊。主诉:肝硬化,高度腹水,阴囊肿大从小鸭梨大渐到苹果大,最后发展到如小西瓜大,走路时需用双手托着阴囊,痛胀难忍。既往有多年酗酒史,全身泛发性顽固性牛皮癣8年,曾于2016年5月7日在威海做酒后肠穿孔二处修补术。2018年3月6日在西医院检查诊断,结果显示:肝硬化晚期,脾大,呈巨脾,门静脉高压,白球比值为0.9;诊断为:酒精性肝硬化晚期,高度腹水伴疝气,阴囊积水,精囊鞘膜积液,右睾丸鞘膜积液曲张,右侧腹股沟及阴囊内混合回声,考虑疝气。舌苔腻,质暗红,脉沉弦滑。余认为此为瘀血重症,因血瘀而病水,又因水而致疝气,投以橘核丸加抵当汤。处方:橘核碎9g,荔枝核碎9g,厚朴9g,枳壳9g,元胡9g,海藻15g,昆布15g,川楝子9g,桃仁9g,香附10g,木通6g,生水蛭10g,土元10g,川军6g,川椒目9g,木防己9g,葶苈子包10g,茯苓皮30g,白茅根30g,陈葫芦30g,大腹皮30g,益母草30g。7剂,水煎,日1剂。患者于2018年4月26日复诊,14剂药后阴囊恢复正常,肿、胀、痛消失,患者自觉身轻气爽,腹胀和腹水也已大减。余以原方加生牡蛎先煎30g。7剂药后腹水消减过半。

以上所言,仅是笔者近十年临证应用抵挡汤的举例,临床中其疗效远非如此。抵当汤在如今临床上处于一个学而不用,无人问津的尴尬境界,这是非常遗憾的事实,现急需唤醒抵当汤的应用,使其发挥实用价值。

内容来源:《中国中医药报》

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