本文是外科医生周建波在一所三级甲等综合医院感染性疾病科隔离病区所记录的日志。2020年1月28日周医生请战进入湖北省随州市中心医院感染性疾病科隔离病区,在随州市防控新型冠状病毒肺炎专家组领导下,结合国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》,积极采用中西医结合对症治疗,“一人一策、一人一方”,将每天的诊疗过程和体会记录下来。(注:日志中涉及到的方剂,仅供参考,不可照搬,谨遵医嘱。)

周建波,中共党员,医学博士,主任医师,硕士生导师,现任随州市中心医院肝胆胰外科副主任。从医二十余年,先后在第三军医大学、武汉大学、华中科技大学等附属医院学习进修,擅长肝胆胰脾、甲状腺、疝气及胃肠疾病的诊治与手术治疗,善于运用中西医结合诊治疑难危重疾病。

第一天

进入感染科病房的第一天

我决定用中药

2020年1月28日 星期二 晴

今天我值白班,主要协助夜班值班医生收治患者。上午刚安置好行李,就加入到战斗中。

新冠肺炎目前没有特效药,我的主要治疗方法还是语言。来了新患者,简明扼要地告诉他们,既不能太紧张,也不能麻痹大意,90%以上的人都能治好,心情要放松。

鉴于目前大家刚接触这种患者,治疗方案也是“百花齐放”。我是肝胆外科来支援的医生,平时对中医研究较多,但科主任是学西医的,目前科室还没有中医介入,医院领导也希望我能在一线积极发挥中西医结合诊疗的专长,所以我决定明天先试着辨证开一些方子,大胆尝试一下!

第二天

我把患者的资料都记录下来

希望他们都好起来

2020年1月29日 星期三 晴

今天我值主班。早上交班后穿好防护服查房。主要围绕几个主症:发热,咳嗽,恶心,食欲,大小便,有无乏力,胸闷,呼吸困难。我会告诉每一个患者:我是周医生,是他们的主治医师,我每天早上都会来看望大家,尽管患者会很多,我会为每个人制定详细的治疗方案。希望大家再坚持一下,我们都会度过这个坎,都能回家,不用紧张。

今早特从几个症状严重、一般情况差的患者入手,试着开了中药,也不知道效果如何!把他们的病历资料简单记录如下。

患者A

患者A,男,43岁。1月27日入院,既往有肺结核病史,曾服抗结核药物8个月。入院诊断:确诊新型冠状病毒感染的肺炎(普通型)。今晨诉发热,38.8℃,恶风寒,头痛,乏力明显,咳嗽,胸闷。食欲差,早上吃了半碗稀粥,全吐了,口苦。舌红苔白。

考虑胸闷、纳差、乏力症状突出,辨为肺气不利兼脾虚气滞,方药:杏仁10g,桔梗6g,炙甘草3g,黄芪10g,厚朴6g,枳实10g,陈皮6g,木香6g,砂仁6g,白术12g。

患者B

患者B,女,34岁。入院诊断:确诊新型冠状病毒感染的肺炎(普通型)。今晨查房,诉发热,体温最高达39.1℃,每次发热前有怕冷,不咳嗽,呕吐一次,腹泻,大便稀,奇臭。

辨为协热利兼少阳郁热,方药:葛根15g,黄芩10g,黄连10g,甘草3g,柴胡15g,白芍10g。

患者C

患者C,女,62岁。1月19日入院,入院诊断:疑似新型冠状病毒感染的肺炎(普通型)。诉乏力,头身重,不发热,不咳嗽,静滴左氧氟沙星后胃部不适。辨为表邪夹湿,方药:羌活10g,防风10g,苍术12g,川芎6g,甘草3g,生地6g,黄芩6g,薏苡仁15g。

患者D

患者D,女,50岁,自诉1月15日在汉口火车站吃了一顿饭,昨晚出现发热,胸闷,病毒核酸抗体阳性,CT上见大片絮状阴影,中午突然气喘,呼吸困难。1月29日晚入院,不吸氧时指氧饱和度89%。入院诊断:确诊新型冠状病毒感染的肺炎(重型)。诉发热,最高达38℃,怕冷,咳嗽,咳痰,痰中带血丝,气喘,胸胁胀闷,无乏力,厌食,发热前舌红苔薄白,纳差。心率120次/分,鼻导管吸氧,28日晚9时入院,29日夜班血氧饱和度下降,改为面罩吸氧,让家属来陪护。辨为邪郁少阳兼肺气不畅,方药:柴胡20g,黄芩10g,法半夏10g,干姜3g(代生姜10g),党参10g,炙甘草3g,厚朴6g,枳实10g,杏仁10g,桔梗6g。

患者E

患者E,男,41岁。1月27日入院,入院诊断:确诊新型冠状病毒感染的肺炎(普通型)。今晨查房诉发热,最高达38.5℃,发热前怕冷,出汗多,乏力,口干。辨为少阳证兼肺气不利伤津,方药:柴胡20g,黄芩10g,法半夏6g,干姜3g,党参10g,炙甘草3g,天花粉15g,杏仁10g,桔梗6g。

患者F

患者F,男,67岁。1月27日入院,入院诊断:确诊新型冠状病毒感染的肺炎(普通型)。今晨查房诉胸部胀痛,睡眠差,食欲差,发热,37.7℃。辨为少阳证兼湿邪困脾,方药:柴胡20g,黄芩10g,法半夏6g,干姜3g,党参10g,炙甘草3g,木香6g,砂仁6g。

第三天

今天值夜班

又接手了六位新患者

2020年1月30日 星期四 晴

今天我上夜班,现在每个医生都固定了床位,这样一来每个医生的劳动量相对平均,查房时也不用很多个病房来回跑,更不用楼上楼下跑,节约了很多时间和力气,避免了感染的发生率。所以,今天我又接手了6个新患者。

31日早上7点钟全副装备,开始查房。把每个患者的主症详细记录,患者的意见及要求记下来。由于工作做得仔细,获取了患者的信任,听到他们在我身后说,这个医生真“过细”,我希望这能增添他们与病魔斗争的信心。

可喜的是,初次吃中药的6位患者,症状都明显减轻了,他们都很感激,看得出来,是发自肺腑的。我有一种简单判断药方是否对症的方法:如果患者服过一两次药后不觉得药难喝,喝下去后觉得人还比较舒服,这个方基本上效果都会比较明显。如果患者喝了药后觉得恶心,很苦,胃不舒服,那么这个方开的往往不对症!

第四天

用中药的六位患者

症状都好多了

2020年1月31日 星期五 多云

早七点查房,重点跟踪了几个服用中药的患者,记录如下。

患者A,诉饮食略有好转,吃了东西不吐了,但仍发热,体温最高达38.5℃,用退热栓后出汗,汗后怕风。

患者B,诉未再发高热,体温37℃多,腹泻停止,感觉轻松多了。

患者C,诉头重、身重明显缓解,比前几天舒服多了。

患者D,诉服药后未再发热,气喘好些了,心率从120次/分逐渐降到80次/分左右。

患者E,服药三次后,精神明显好转,无发热,食欲比以前好些了。

患者F,服用三次后,自诉无明显不适。因为他同时吃了抗病毒的克力芝,也不好说中药在起作用。

晚上的空闲时间,我把这几天的诊疗思路理了一理。

新冠肺炎诊断依据:1.有接触史。2.主症有发热,咳嗽,气喘,咳痰,兼症可有怕冷,厌食,乏力,腹泻,大便奇臭,头痛,头重,身重,身痛,口渴,口苦。3.肺部CT见斑片状或毛玻璃样单发或多发病灶,表现为间质性肺炎。4.确诊需要咽拭子检测冠状病毒核酸。患者入院后48小时复查CT,评估肺部病灶进展,从临床上来看,症状严重的患者,肺部病灶多广泛,但也有肺部病灶多而患者无发热及呼吸困难的。

第五天

我们牢牢抓住了斗争的主动权

科室医务人员“零感染”

2020年2月1日 星期六 多云

我接手的患者目前分为三类。第一类患者心理很恐惧,因为他们被疾病反复纠缠,对医生的要求也逐渐增高,希望马上能痊愈;第二类是症状很轻微,但肺部CT有病灶,核酸检测阳性。他们要么怀疑医生诊断有误,要么纠缠医生问什么时候能出院,有的还说自己没病。我实在没办法了,就弱弱地反问了一句:没病你怎么到这儿来了?第三类,是依从性好的患者,有感恩之心,症状轻的,静静躺着,症状重的,与医生积极配合,与病魔做坚决的斗争。

目前我主管的七位患者,只有两位患者症状还较重,是患者A和另外一位面罩给氧的重型患者。今晨又随访了第一批服中药的患者情况。

患者A,饮食有好转,可以吃些米饭。吃了东西不吐了,但发热仍高达39.1℃,每次发热前怕冷,发热后出汗,恶风。昨天发热后感觉精神差了,气喘加重。

患者B,今晨诉未再发热,也没有腹泻了,感觉轻松多了。她问我还吃中药吗,我告诉她没有不适就不需要了。

患者C,诉身上轻松多了,精神也好些了,无发热、气喘情况。

患者D,今晨查房,她说已连续三天没发热了,饮食还可以。

患者E,他早上说没再发热了,精神、饮食都还好。

患者F,说自己没什么不舒服了,吃饭、睡觉都很好。因为调换病房,我把这个患者交给了其他医生。

第六天

反复推敲

到底是不是温病?

2020年2月2日 星期日 多云

今天感触最大的就是中医在临床的应用。在没进隔离病区之前,根据媒体报道的发病症状,我想当然地认为是温病,可以集中煎药,给发热的患者吃,等到自己亲自在一线问诊调查后才发现,我们病区的患者并不是典型的温病。患者有发热,但是大部分病人每次发热前都畏寒怕冷,没有口渴,苔黄,脉滑,蒸蒸发热,大汗出等热在气分的证候,也没有热入营血的证候。

同样感染病毒,可能因为气候、地域、病人体质的因素以及病情轻重的不同,临床证候多种多样。我们病区的患者主要症状大致分为:1.畏寒怕冷、发热反复发作,兼有腹泻,大便稀,奇臭或不臭;或兼有厌食纳差。2.气喘、呼吸困难、活动时加重。3.无发热,无气喘,轻度干咳。兼有头身重,兼有食欲差,明显乏力。4.肺部CT有表现,病毒核酸检测阳性,但无明显症候,精神、饮食都正常。

那么,使用中医中药,最基本的原则就是八纲辩证,方向不能搞错。只要方向不错,处方的效果只是快与慢的不同,都会起效的!临证时最忌讳寒热不辨,虚实不分,不知晓邪在何脏何腑!

今天选取三位处方不同的患者记录如下:

患者G

患者G,女,46岁。住院第10天,诊断:确诊新型冠状病毒感染的肺炎(重型),经过氧疗,病情好转,但仍诉头晕较重,轻度乏力,动则气喘,语声低怯,饮食稍差。舌淡红,苔白滑,脉弱。她听其他的病人说有开中药的医生,主动要求服用中药。

辨为肺气虚兼清阳不升。方药:杏仁12g,桔梗6g,炙甘草3g,厚朴6g,黄芪15g,白术12g,党参10g。

患者H

患者H,男,48岁。同样是确诊的重型患者,面罩高浓度吸氧两天,今天呼吸困难好转,仍诉动则气喘,食欲稍好转。连续三天无发热,面罩吸氧8L/分状态下血氧饱和度和心率正常。听其他病人说中药效果还可以,他说想好得快一点,要求吃点中药。舌淡红,苔白稍厚,脉缓。

辨为寒湿阻于脾肺,气机不利,方药:杏仁12g,炙麻黄6g,炙甘草3g,桔梗6g,厚朴10g,六神曲15g。

患者I

患者I,女,56岁。诊断:确诊新冠肺炎(普通型)。诉干咳不甚,喉咙痛,咽痒,痰少不易咳,轻度发热,体温最高37.5℃,不怕冷,上半身燥热,无汗。舌尖红,苔薄白,略滑,脉浮数。

辨为外感风热犯表,邪在肺卫。方药:桑叶6g,野菊花10g,杏仁10g,桔梗6g,炙甘草3g,百部6g,连翘10g,蝉蜕6g,法半夏6g,厚朴6g。

第七天

62岁的老太太

明天要出院了!

2020年2月3日 星期一 晴

通过反复临床实践及研究,根据诊疗指南,我们确定了治疗原则和治法。1、抗病毒是大家的共识,是基础治疗。现在推荐的有克立芝片、利巴韦林、a-干扰素。2、对症处理。在这方面,中医有优势。

我们近期使用的方子主要作用在退热、平喘、止咳,治法也多祛湿、清热解毒、健脾消导、补脾肺等。使用最多的方子有:小柴胡汤、桂枝加厚朴杏子汤、葛根芩连汤、香砂六君汤、三拗汤、银翘散、桑菊饮、九味羌活汤等,随症加减。

今天再次查看第一批服中药的六个病人,记录如下:

患者A,饮食基本正常,但每天仍发热,怕冷,发热后出汗,恶风,体力、精神虚弱。舌红,苔白腻而厚、不燥,脉浮数。他很紧张,复查了肺部CT,提示炎症范围扩大。每天都用了糖皮质激素甲泼尼龙和抗生素头孢曲松,仍发热2~3次,最高达39℃,每次发热前仍怕冷,不发热时不怕冷,但恶风。气喘、呼吸困难明显加重,下床行走则气喘乏力,生活自理较为困难。降钙素原正常,血液淋巴细胞下降。

今天我反思了这个病例,1月29日的脉证是否以小柴胡汤加减会更好呢?今天辨为邪郁少阳兼表邪不解,再次拟方,柴胡桂枝汤加减,处方:桂枝10g,白芍10g,炙甘草3g,柴胡20g,黄芩10g,黄芪10g,炒白术12g,厚朴10g,杏仁15g。

患者B,她这几天状态比较好,停止服用中药了。

患者C,这位老太太觉得她恢复得很快,坚持要求再开三付巩固一下。效不更方,我在她原来的处方上略作了加减。她明天就要出院了,是我们病区第一批出院的患者。

患者D,她的情况稳定下来了,已移交给其她医生管理。

患者E,病情稳定了,没有再服中药了。

患者F,交给其他医生主管了,所以我今天没有去看他。

第八天

我的“战友”,被感染了

一直揪心的患者A,逃出一劫

还有一位患者C,出院了

2020年2月4日 星期二 晴

本来科室秩序已经恢复平静,一石击起千层浪,我们科室的战友,竟然有三位医护人员感染了新冠病毒……

值了一整天主班,病房里还算安静,一直让我纠心的患者A、患者H今天下午终于病情好转。

最让我意想不到的是患者A,昨天因为呼吸困难,已告病重了,给予面罩高浓度吸氧。昨天服柴胡桂枝汤三次以后就没发热了,出汗、怕冷的症状也好些了。下午自诉呼吸困难也好转起来了,我长出一口气,真怕他病情加重上呼吸机,他才42岁,如果“走了”,整个家都散了。

服中药的62岁患者C,今天也出院了,肺部病灶吸收的很理想。能为患者做些力所能及的事儿,作为医生,心里是很幸福的!

其他同事也注意到了服用中药的效果,大部分也将中药作为治疗的一种选择,让我帮忙给开些方子。学了多年的中医,心血没有白费!医圣仲景的《伤寒论》真的是经得起实践的检验!

第九天

反复思考

三副柴胡桂枝汤显退热奇效

2020年2月5日 星期三 多云

第九天,今天上夜班。43岁的男性患者A,是一个重症患者,呼吸困难、乏力,很是让我揪心。晚上病情基本平稳,今天也没有发热,出汗、恶风都缓解了。

我静下心来反思这个病例:最开始入院时,白细胞2.7 G/L,淋巴细胞0.66 G/L,诉发热,38.8℃,恶风寒,头痛,乏力,咳嗽,胸闷,食欲差,口苦,舌红苔白。当时考虑气喘胸闷、纳差、乏力症状突出,辨为肺气不利兼脾虚气滞。服了中药后食欲好转,但发热不退,每日都使用了甲泼尼龙和头孢曲松,口服克力芝片,仍往来寒热、汗出、恶风,精神逐渐变差,呼吸困难逐渐加重。CT提示肺部病灶进展明显。下床活动非常吃力,患者非常恐惧。

2月3日,再次使用柴胡桂枝汤加减,此后发热、出汗、恶风寒的症状缓解,精神逐日好转。现在看来,更倾向于柴胡桂枝证。

在实践中反复总结,辨证论治的水平才能逐渐提高。这时我想起了古人说的一句话:熟读王叔和,不如临证多。

第十天,第十一天

我的几个患者,大多吃三副中药

症状都会好转

我把病案资料又整理了一遍

本文作者周建波

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