黎崇裕有话说:

《类证活人书》有云:凡发汗,欲令手足俱周,濈濈然一时许为佳,不欲如水淋漓,服汤中病即止,不必尽剂。然发汗须如常覆腰以上,厚衣覆腰以下,盖腰上流漓,而腰以下至足心微润,病终不解。凡发汗病证仍在者,三日内,可二三汗之,令腰脚周遍为度。观今之医,不注重嘱咐患者观察汗之状况,临床无法把握汗法之度,而致临床八法的汗法只剩下治疗感冒一途。张英栋老师这篇《把握经方汗法之度》,看后如果能让你“汗”,那临床汗法估计你亦有所启悟矣!

●“微似汗”之外,经方汗法的应用还有另一个准则,即“汗出彻身”。 

●“微似汗”和“汗出彻身”强调了祛邪扶正的两个侧面,汗法之度即在于对二者的把握。

●表实邪盛之人,应处以较峻之法,务求“汗出彻身”;而体质素弱,不耐克伐之人,即使邪盛,也只能予以较缓之治,谨守“微似汗”之旨,“立足微汗求彻汗”。

《伤寒杂病论》中论汗法甚多,为中医学汗法的理论和实践提供了宝贵的范例。对于仲景所论汗法,很多学者关注到了“ 微似汗”,却未对“汗出不彻”给予足够的重视。这种认识落实到临证中,与中医学三因制宜、执中致和的原则有所悖逆。有鉴于此,笔者撰此文,希望就汗法之度的问题与大家共同探讨。

微汗乃其常

桂枝汤方后注云:“温覆,令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、葛根加半夏汤、大青龙汤、防己黄芪汤、麻杏石甘汤等13方后注都有“微似汗”字样。或曰“温服微汗愈”,或曰“覆取微似汗”,或曰“余如桂枝法将息及禁忌”,或曰“将息如前法”。很多学者由此推导出“微似汗”是仲景对于汗法的唯一法则。

其实,“微似汗”之外,经方汗法的应用还有另一个准则,即“汗出彻身”。这两个准则强调了“汗出而解”不同的侧面。针对不同的病症和体质状况,侧重应该不同。表实邪盛之人,应处以较峻之法,务求“汗出彻身”;而体质素弱,不耐克伐之人,即使邪盛,也只能予以较缓之治,谨守“微似汗”之旨。

仲景在很多条文中明言过汗的危害:如《伤寒论》38条大青龙汤方后注告诫曰:“汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠”;247条“太过者,为阳绝于里,亡津液”;《金匮要略·痉湿暍病》曰:“太阳病,发汗太多,因致痉。”有些条文还提出了相应的治法,利于后学者以方测证,领略过汗的危急程度:如《伤寒论》20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”;29条“若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之”;68条“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”。以上三条均用到了回阳救逆第一要药制附子,可见过汗危害之甚。后世医家对于过汗也多谆谆告诫:如《景岳全书》中说:“或邪气虽去,遂致胃气大伤,不能饮食而羸惫不振者有之,此过汗之诫也”,“或挟虚,年衰感邪等证,医不能察,但知表证宜解,而发散太过”;《伤寒论译释》中说“真气疏泄太猛,邪反得以逗留”。

过汗危害如此之烈,难怪医圣反复明文强调“微似汗”,意在让初学者首先明白“汗不可过”。而对于汗法的另一个原则“汗出彻身”,则尽量地掩藏在字里行间,避免患者冤死于学医不精者手中,医圣用心可谓良苦。

彻汗不可不知

当今很多学者认为,仲景根据《汤液经》写成《伤寒杂病论》。《汤液经》已然不可得见,《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》)作为源于《汤液经》的另一传本,对于《伤寒杂病论》的重要参考价值便不言而喻了。

《辅行诀》中的小青龙汤组成和主治都基本等同于《伤寒论》中的麻黄汤,可以推断此两方当源于同一个祖方。在《辅行诀》小青龙汤方后赫然写着“必令汗出彻身,不然恐邪不尽散也”。与《伤寒论》35条麻黄汤方后的“覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息”迥然不同。

顺着这条思路,我们在《伤寒论》中也可以找到麻黄汤使用的另一种法则——汗出彻身。虽然没有直接的表述,但是字里行间及无字处求之,“汗出彻身”的表述非只一处。《伤寒论》24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈”;46条:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛……服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解”;48条“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明……若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗……以汗出不彻故也,更发汗则愈”;55条“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”;185条:“本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也”,等等。皆因病情太重或药力过缓导致汗出不彻。

24条的核心在于治疗目标有误,本应用开腠发表之麻黄剂“汗出彻身”,却用了调和营卫的桂枝汤,徒增郁热,而不得解,故“反烦”。借助针刺开腠发表,“却与桂枝汤则愈”。

46条使用麻黄汤治疗是正确的,故“服药已微除”。但是用方的正确如果没有足够的剂量或者“温覆”之类方法保证的话,郁热无法解除,故“其人发烦目瞑”,最后通过自“衄”——红汗这个途径,达到汗“彻”的治疗目标。55条论述了当汗不汗,即使身体自发以“红汗”解邪,但无法“彻”,故仍需麻黄汤“汗出彻”才可解。

48条和185条表达了“发汗不彻”导致“阳气怫郁不得越”,使疾病由太阳、二阳并病,最终转入阳明。所以,太阳病初起阶段,应该抓紧时机发汗,并且“令汗出彻身,不然恐邪不尽散”而入里。

“祛邪务尽”与“微似汗”不矛盾

“人之受病,如寇入国。”(《医旨绪余》)在身体正气允许的情况下,应尽快 “拔刺”、“雪污”。治疗的目的是病“解”,是以最小的伤正作为代价去除邪气。“汗微”和“汗彻”强调的重点有所不同,其本质并无矛盾。

桂枝汤方后注“温覆,令一时许,遍身 微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”中,强调“ 微似有汗者益佳,不可令如水流漓”的同时还强调了“一时许”和“遍身”,前者说的是祛邪汗解时希望汗尽量少,后者强调的是出汗时间要长,出汗范围要广,已经蕴含了“汗出彻”的意义在内。

桂枝汤方后注还有一段话:“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服,依前法。又不汗,后服小促其间。半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。”仔细品味此段,不断地缩短服药间隔,增加服药剂量,“祛邪务尽”,求“邪尽散”之意已经表达得很明白了。

这里需要注意是“汗出病差”,核心在于“病差”。有些人错误地理解为“汗出”就“停后服”,很多的顽固疾病不可能得汗而解,需要汗而又汗或者汗法与其他治法多方配合,才可能取得“邪尽散”而“病差”的结果,只有到了这个时候才可以“停后服,不必尽剂”。

“汗出彻身”是为了邪去病差,“微似汗”是为了邪去而正不伤的长远效果,二者各自强调的是祛邪扶正的两个侧面,汗法之度即在于对二者的把握。需要特别指出的是“邪去而正不伤”只能是一种愿望,事实上医者只能做到“以最小的伤正作为代价去除邪气”,对于“祛邪”和“扶正”的讨论一定要放在实际的临床中才是有意义的。

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