患者,李某,男,32岁,山西人,因患精神抑郁症,没有工作,在家闲待。常服西药如“盐酸多塞平片、盐酸舍曲林片”治疗,家属担心西药副作用大,危害身体其他脏器,再者患者也没有太大改善,故请求服中药治疗。后陆续服中药治疗,但效果也没有太大改观。家属是中医爱好者,时常在网上寻找相关中医知识,无意看到微信公众号有我的联系方式,然后在网上查看我的相关简介,确定前来就医。

经预约后前来就诊,跟随患者前来的有父母、姐姐等,家里只有这一个男丁,可谓对患者重视程度。刻诊:患者低头不语,询问稍微应付几句,大部分都是家属回答,询问后逐渐了解到,患者不爱说话,不喜欢和人交流,整天一个人在家,总有恐惧感,担心有人逮捕之,注意力不集中,健忘,说过的话一会就忘记,平时怕冷,夏天也穿厚衣服,手脚冰凉,饮食正常,大小便正常,舌淡苔白,脉沉微。

询问以前患者中药治疗情况,家属说,以前医生有时说是气郁,有时说痰浊,有时说血瘀等等,所用处方有:逍遥散、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤,温胆汤,血府逐瘀汤等等几乎没有任何疗效。家属几乎失去信心。

经过四诊后,询问师承跟诊学员,学员说法不一,我给大家分析说明,患者年轻,本应是强壮肢体,承担起家庭负担,但因此病导致患者几乎成为废人,家庭之负担,甚是可惜!以前所服汤药以及涉及到的病机,我们仅供参考,不能作为我们治疗依据,否则还是没有效果!实际患者病因很是明了,但教材内容固定局限,不可能面面俱到,所以我们依据患者临证表现来确定病机,选方用药。此患者属于少阴证,可以从症状舌脉来确定。手脚冰凉,舌淡苔白,脉沉微,加之临证表现,这是很典型的!

患者总有恐惧感,担心有人逮捕之,这就是《黄帝内经》所说的“恐伤肾”,但人的精神意识思维活动,虽五脏各有所属,但主要还是归属于心主神志的生理功能。故曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志”(《类经·疾病类》)。这不都是少阴所主吗?

此患者扶阳是其基本治疗原则,方选麻黄附子细辛汤加减。处方如下;

炮附子15克,麻黄10克,细辛10克,人参10克,石菖蒲15克,桂枝15克,炙甘草10克。

十付,麻黄先煎去沫,后纳诸药煎服,服后患者家属诉说,患者比以前稍微爱活动了,说话也比以前好些,说明药证对应,因患病时间很长了,体质因素都不是在短时间内可以纠正好的,需要疗程治疗,方可痊愈,家属理解,连续治疗有两个月了,患者现在身体暖和,说话逐渐恢复,怕冷也基本痊愈,同时让患者时常服金匮肾气丸,鼓舞先天肾阳。

处本方考虑如下:炮附子,桂枝温扶心肾之阳,人参、炙甘草补气扶正,菖蒲开心脑之窍,细辛交通太阳少阴,麻黄开肺气,胸中大气一转,其气乃散,浊阴之邪消除,且有兴奋之功。同时长期服用肾气丸,鼓舞先天肾阳,对疾病恢复很是重要。故诸药合用,阴寒之气皆除,疾病康复,也在情理之中。

从这个病案,我们考虑几点:第一:不要仅仅局限于教材;第二:不要局限于常规类型;第三:要重视中医基础理论;第四:要勤于读经典,做临床;第五:要重视疗程管理等等,只有这样,你才能胸有成竹,全面考虑,不失于常,又不拘泥于常。

作者:杨兆林

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