关键词:手足凉;麻木;桂枝类方;细辛;大黄小则通,大则补。

病案:

姓名:陈某,性别:女,年龄:59岁;初诊日期:2020年6月12日。

主诉:手足凉伴麻木半年。

现病史:患者往有糖尿病史10余年,平素服用二甲双胍、注射胰岛素控制尚可,近半年来手足凉,用其老公的话说像是“死人手”,并伴双手麻木,逐渐加重一周,遂来诊。

刻下症:手足凉,不过膝肘,伴双手麻木,右手拇指、食指尤为明显,便秘,3-5天一次,严重时成粪球,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,脉沉细,唇、舌质暗红,苔白根腻。

方证辨证:《伤寒论·厥阴病辨脉证病治》手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之,总结当归四逆汤的方证为四肢厥冷,麻或痛,脉细或沉细,该患者手足凉伴麻木半年,脉沉细,唇、舌质暗红,符合其方证,故用之。加大黄者以通腹。

诊断:当归四逆汤方证

治疗:当归四逆汤加大黄

方药:当归15g,通草10g,细辛15g,桂枝15g,白芍15g,大枣25g,生甘草10g,生大黄20g,七剂。

煎服方法:水煎服。

二诊:2020年6月18日,患者手足凉伴麻木感明显减轻,大便2日一次,无腹泻。原方继服7剂。

三诊:2020年6月25日患者述现双手温热舒服(往麻木时需用手交替掐捏方感舒服),仍稍有麻木,大便通畅(便秘15年),每日一次,治疗原方加黄芪桂枝五物汤,大黄改酒大黄20g。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》血痹阴阳俱微,寸口关上微,迟中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。该方证为局部肌肤麻木不仁,体型偏胖,脉沉或细弦。

方药:当归15g,通草10g,细辛15g,桂枝15g,白芍15g,大枣25g,酒大黄20g,生姜60g,黄芪30g,七剂。煎服同前。

按语:

1.何为“厥”?根据伤寒337条凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。伤寒论中关于厥有哪些呢?

热厥:热邪内郁,气机不畅,阳气不布致厥,有热未成实者治用白虎汤清热,有热成实者治用大柴胡汤。

寒厥:即少阴阳虚不仅四肢厥冷,而且有全身怕冷,脉细欲绝,小便清长,下利清谷,治用四逆汤、通脉四逆汤。

血虚寒厥:肝血不足或不畅,复受外寒,治用当归四逆汤,养血通脉散寒。

水阻胃阳致厥:胃虚水停胃脘,中阳被阻不能外达,治用茯苓甘草汤。

痰阻胸阳致厥:痰阻胸阳,阳不外达,治用瓜蒂散,涌吐痰涎。

气郁作厥:治用四逆散疏肝解郁,疏达郁阳。

总结:

1、上述各厥说明人体的阴精与阳气是循环周身的,任何一个局部受到阻滞都会造成整体的阳气运行失司出现四肢厥冷。正如金匮要略讲“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。

2.当归四逆汤与黄芪桂枝五物汤均是桂枝类方。

桂枝汤是补虚方、行气行血方,气行方可补,加当归、细辛、通草治血虚寒厥,加黄芪增加助行气之功治血痹。

血痹为劳之渐,劳为血痹之甚,虚劳治疗还是桂枝汤,只不过增加白芍用量,更加饴糖补其中为小建中汤或加黄芪为黄芪建中汤。

3.本案细辛服用答疑。

“细辛不过钱”,伤寒中用细辛的方还有小青龙汤、麻黄附子细辛汤、真武汤若咳者加干姜细辛五味子等,其用量少则一两,多则三两,切未像麻黄、葛根先煎,而是常规剂量来应用。其不过钱之说出自《本草别说》“若但用末,不可过钱”。现代药理研究其含有宜挥发黄樟醚,过量使人中毒,今用之多开锅盖煎煮。

4.大黄:小则通,大则补,六腑以通为用。

作者:张军涛

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