慢阻肺急性加重期和稳定期以外寒内饮、痰热郁肺和气阳虚弱、痰瘀伏肺为基本中医证候。

其治法应突出温散肺寒、宣肺泄热、益气温阳、祛痰行瘀。

温散肺寒

此法主要针对慢阻肺患者因外感风寒,肺失宣肃,而引发急性加重,为外寒内饮证的主要治法。小青龙汤为其代表方。

笔者常用剂量:生麻黄10g,桂枝10g,干姜10g,法半夏10g,白芍10g,北细辛3~5g,五味子10g。

痰壅喘急较甚者,可加葶苈子15g,青皮15g,牡荆子15g,功善泻肺除壅,降逆平喘。

兼挟郁热者,可加生石膏30g,黄芩10g,以清泄郁热,其与小青龙汤为伍,可达温清并用,既散肺寒,又清郁热,是临床常用的一种治疗方法,它对加重期以病毒感染为主,又有细菌感染趋势者,有显著的治疗效果。

但应注意,在使用小青龙汤温散肺寒时,如无明显郁热见证,不宜加用清泄肺热药,以免闭门留寇,敛邪遏肺,使肺气更加郁闭,而加重喘满症状。

宣肺泄热

此法主要针对急性加重期痰热郁肺证的治法。

慢阻肺出现痰热郁肺证,多因风寒之邪未能及时和彻底宣散,以致内陷化热,也可称为继发感染。

另一方面,由于痰液黏稠,排痰不畅,或过用寒凉药,使肺气郁闭,而出现痰郁化热。

临床还可见到慢阻肺患者因宗气不足,气虚下陷,无力使痰液咯出,以致痰液留滞,郁而化热。

宣肺泄热为痰热郁肺证的主要治法。宣肺是泄热的基础。肺得宣肃,痰热易清;肺气郁闭,则痰热不易化解,痰液更加黏稠难出,从而使感染进一步加重。临床把握好宣肺与泄热的关系,才能发挥中医药的真正优势。

宣肺泄热的代表方为《金匮要略》治“肺胀”的越婢加半夏汤(麻黄、石膏、生姜、半夏、甘草、大枣),功能宣肺泄热,降逆平喘。宣散泄热是本方的立方宗旨。

常用剂量为生麻黄10g,生石膏30~50g,生姜10g,法半夏10g,生甘草10g,大枣6枚。

方中麻黄、石膏,辛凉配伍,辛能宣肺散邪,凉能清泄内热;生姜、半夏散饮化痰以降逆;甘草、大枣安内攘外,以扶正祛邪。

这里要说明的是,石膏虽属寒凉类药,但与其他苦寒清热药不同,因石膏味辛甘性寒,辛能散,甘能养,寒能清。

临床实践证明,石膏为清解肺胃气分实热之要药。邪在卫分即外感风热表证亦不忌石膏;对肺卫邪盛高热者,非但不忌,反为必用之品。

盖其味辛能散,邪热可由表外解。对此张锡纯论述甚为透彻:“盖诸药之退热,以寒胜热也,而石膏之退热,逐热外出也……”,其与麻黄相配具有较强的宣肺泄热作用。

麻黄与石膏用量比例,对疗效有很大影响。

麻黄与石膏原方用量是1:2~3,大量的石膏,一则制麻黄的辛温,使本方变为辛凉,二则功效专一,使本方专于清宣肺热。

笔者临床用量多掌握在1:3~5之间,若石膏用量过大,又会遏制麻黄辛温宣散之力,反而导致邪热郁闭,咳喘加重。石膏用量的多少,应视肺热轻重而定,如热重者石膏宜重用。

麻黄与甘草比例,也宜恰当,一般取等量为宜。因为甘草量大则牵制麻黄宣散之力,量小则恐麻黄宣散太过,都会直接影响疗效。

临床也发现,有些患者对麻黄很敏感,容易出现兴奋现象而影响睡眠。解决办法是适当加大生甘草用量以“甘以缓之”,可有效抑制麻黄兴奋之性。

若痰热症状较重,如痰黄黏稠,痰鸣喘息,躁烦便结者,加金荞麦根30g,白毛夏枯草20g,黄芩10~15g,葶苈子20~30g,生大黄10g,以加强清化痰热、泻肺通腑作用。必要时可配合礞石滚痰丸。

热伤气津,口舌干燥,苔黄少津者,加麦门冬20~30g,玉竹10~15g,北沙参30g以养阴生津。

益气温阳

此法主要针对慢阻肺稳定期气阳虚弱证而设的治法。

气阳虚弱既是慢阻肺的病机重心,也是慢阻肺本虚的中心证候,它直接关系着病情的稳定和发展。因此益气温阳法的正确运用,对慢阻肺预期治疗目标的实现有着举足轻重的影响。

气阳虚以元气虚和宗气虚为主。益气温阳我常选用补中益气汤、补元汤(经验方)、芪附汤加减:生黄芪30g,西党参30g,炒白术10~15g,炙甘草10g,当归10g,升麻10g,北柴胡10g,陈皮10g,山萸肉10~15g,锁阳10~15g,熟附子10g。

阳虚较甚者,可酌情选用补骨脂、胡芦巴;兼挟气阴两虚者,可配合生脉散或麦门冬汤以阴阳两补。

由于慢阻肺病程长,症状迁延,又易反复,故应鼓励患者树立信心,坚持缓治,不可操之过急。

益气温阳法和益气温阳方药,对慢阻肺稳定期患者体质的改善和生活质量的提高,免疫调节和抗邪能力的加强,减少病情反复和急性加重,保护和改善肺功能等方面均有较好效果。

临床发现,慢阻肺长年坚持治疗者,尤其在稳定期阶段重视持续治疗者,疗效更为显著。

这里有必要指出,不少患者由于年迈体衰,出现急性加重时,虚象突出,虚实并见。

此时治疗必须虚实兼顾,扶正与祛邪并举,补中益气汤与祛邪方药结合应用,可明显提高疗效。也未见因补益而出现“敛邪”或“壅塞”之象,关键在于处理好扶正补益与祛邪泻实、补益宗气与调畅气机的关系。

祛痰行瘀

痰瘀伏肺,气道壅塞为慢阻肺基本病机之一,因此祛痰行瘀是慢阻肺泻实的主要治法。

痰瘀导致气道阻塞,影响肺气肃降,是引发喘息憋闷的重要原因,也是急性加重的病理基础。

痰瘀为阴邪,非温不化。因此用药宜温,切忌寒凉郁遏,出现痰瘀胶固,加重气道壅塞。

笔者常选用千缗汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸加减。

药用:小牙皂6g,法半夏10g,生姜10g,茯苓30g,桂枝10g,炒白术10g,炙甘草10g,桃仁10g,丹皮10g,赤芍20g,青皮15g,陈皮10g,葶苈子15~30g。

若痰瘀化热,出现痰黄稠黏,口渴便结,舌质红暗,苔黄厚腻,脉滑数等痰热瘀阻证候时,可改用清化痰热、散瘀泄热方药。

药用:金荞麦根30g,黄芩10g,白毛夏枯草15g,生石膏30g,浙贝母10g,海蛤壳20g,桃仁10g,丹皮10g,赤芍20g,生大黄10g,葶苈子20g,桔梗30g。

兼有表邪遏肺,喘满症状较甚者,可合用麻杏甘石汤,以宣肺泄热。待痰热证候顿挫后,及时改用“温化”方药以图缓治。

祛痰行瘀法为慢阻肺基本治法。无论在急性加重期还是稳定期均可配合其他治法综合运用。

本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——洪广祥》,洪广祥著

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