时间:2019年10月18日8:30-9:30

地点:广东省中医院肾内科病房示教室

患者:吴某,女,37岁

现病史:

患者2012年4月发现肌酐升高,考虑为慢性肾衰,于2013年2月开始行腹膜透析治疗。2019年5月患者因腹胀腹痛寒战发热伴明显尿急感来我院就诊,行相关检查,提示宫颈炎(支原体感染)、腹膜炎,给予抗感染治疗后,尿急症状稍有缓解,但出院期间,尿急感仍持续存在,时轻时重,严重时伴有心慌心烦、辗转难眠。2周前患者尿急感再次加重,于外院妇科就诊,诊断“阴道炎”,予抗感染治疗(具体不详)后患者症状稍改善,现患者为求进一步治疗,由门诊拟“慢性肾脏病5期”收入我科。

刻下症见:

神清,精神疲倦,乏力,口干口苦,偶有头痛腰酸,无寒战发热,无恶心呕吐,无头晕,无胸闷心悸,无腹胀腹痛,无腰痛,明显尿急感,双下肢无明显浮肿,纳一般,眠差,无尿,大便量少,成形,日一行。

平素症见:

四肢肤温稍凉,无恶风畏寒,喜饮温水。

月经史:

月经初潮15岁,平素月经不规律,约30-60日一行, 5天干净,量少,偶有痛经, LMP: 2019-9-15,已婚,育有1子,否认妊娠可能及近期生育要求。

既往史:

心功能不全,心功能4级;轻型B型地中海贫血;慢性浅表性胃炎伴糜烂;食管炎;左侧卵巢囊肿;宫颈纳氏囊肿;抑郁症;继发性甲旁亢病史。

目前诊断:

中医诊断:

1.慢性肾衰

西医诊断:

1.慢性肾脏病5期

2.腹膜透析

3.慢性肾脏病5期贫血

4.肾性高血压

5.肾性骨病

6.原发性甲状腺功能减退症

7.抑郁状态

8.β型地中海贫血(轻度)

9.乙肝表面抗原携带者

10.混合痔

11.手术史(甲状旁腺切除术)

入院后请了妇科会诊,考虑慢性阴道炎,给予克霉唑塞阴道治疗及中药内服治疗未效。

查房会诊要求:解决患者持续尿急的问题。

欧阳卫权主任查房,收集四诊信息如下:

患者尿急感持续存在,严重时伴有心慌心烦、辗转难眠,无尿痛,无尿路灼热感,无尿(透析6年),小腹稍胀。外阴稍痒,局部无灼热感。疲劳,腰酸,犯困,手足冷。心烦,心慌,睡眠差,因尿急影响睡眠,入睡难,梦多。口干甚,口苦,喜温饮,饮水多则欲吐。胃纳一般,大便量少。

舌:舌淡暗,苔白厚腻,中裂纹;

脉:左脉弦,关滑,右脉稍弦,双脉重按稍无力。

欧阳卫权老师的分析

这个病人的特点是,长久不能缓解的小便急。因为肾衰,没有小便。之前有小腹胀,现在好转,但还有一点,揉按无缓解。无尿痛,无尿路灼热感,但烦躁。口干苦,口特别干,喜欢喝热水,但是因为肾病,不敢喝太多。这就是“其人苦渴”的特点,如果熟悉《金匮》条文的话,应该会考虑到栝蒌瞿麦丸。栝蒌瞿麦丸治疗小便不利,有水气。

五苓散,真武汤,柴胡桂枝干姜汤也治疗小便不利,怎么鉴别?

我提出“方对”的概念,即从六经阴阳不同的层面分析相近的一对方子的异同。比如葛根汤与桂枝加葛根汤是一个方对,是在太阳阳明层面,一个有汗,一个无汗;麻黄汤与桂枝汤也是一个方对,在太阳表证层面,未入阳明。栝楼瞿麦丸与五苓散也是一个方对,均治小便不利。瓜蒌瞿麦丸在少阴阳明,五苓散在太阳阳明 ,均针对阳明、水饮,只不过一个少阴,一个太阳。五苓散涉及的阳明不似猪苓汤那样热,猪苓汤证阳明热伤津液,单纯用针对阳明药,利阳明的水热互结,又用阿胶补阴。五苓散证脉浮滑,栝楼瞿麦丸证脉沉细偏滑,方中用到瞿麦,针对阳明热,用瞿麦通淋,用瓜蒌根、山药治疗伤津。这个病人阳虚水饮,兼夹阳明热。

她左脉弦,关滑,重按稍无力。脉弦主水饮、痛证、少阳郁。她心烦,眠差,心慌,虽然少阴阳虚也可能会出现这些症状,但是她左脉弦,有少阳郁,用四逆散。四逆散为气郁证,也治小便不利。《范中林六经辨证医案》中,范中林治疗慢性泌尿系感染,均用四逆散加茯苓30g,桔梗30g。茯苓利水,桔梗散结,调畅气机。如果气郁,小腹胀非常突出,用四逆散加茯苓、桔梗要比其他利尿通淋药效果好,只要小腹胀,就有机会用。

柴胡桂枝干姜汤也治疗小便不利,这个病人口渴,小便不利,烦躁,似乎也可以。但是柴胡桂枝干姜汤解决不了她的小腹胀。四逆散里有枳实芍药散,气血都兼顾到了。这个病人病位在少阳、少阴兼阳明。用方瓜蒌瞿麦丸合四逆散加桔梗,这样才比较全面。

处方如下:

熟附子6g,淮山25g,枳实12g,瞿麦30g,花粉25g,赤芍12g,茯苓45g,柴胡12g,炙甘草6g,桔梗20g,叁付,水煎内服,日一剂。

疗效反馈:

2019年10月21日

服上药三剂,尿急感已好转5成,精神较前好转,夜晚容易入睡了,但是睡到晚上两点就醒了,再入睡仍困难,自诉很困但就是睡不着,但是不是因为尿急睡不着。口干消,口苦减轻。

处理:嘱上方加茯神30g,续服3付。

药后患者尿急已明显缓解,予以出院,出院后门诊治疗他症。

欧阳卫权老师总结治疗思路

患者服药3付后尿急好转5成,精神好转,口苦好转,效果还是可以的,患者半夜容易醒,我又加了茯神30g宁心安神。

关于小便不利的方证,我们要鉴别清楚。五苓散和瓜蒌瞿麦丸是一个方对,“方对”的概念,学术界没有定义,是我个人首创提出的。大家经常提及”对药”、“对穴“,尤其是施今墨的药方,常常用对药,比如银花、银花藤;苏叶,苏梗甚至苏子常一起用;针灸方面,董氏奇穴中的对穴,可以起到协同的作用,比如二间、三间;重子、重仙;灵骨、大白等等……。对药、对穴,都是指具有相互协同作用的一对药或一对穴位,但“方对“(本可以叫“对方”,但容易与俗语对方混淆,故定名为“方对“)的概念与此不同,并非指一对具有相互协同作用的一对方剂。

所谓”方对”,是在某一阴阳或六经辨证层面上,两个方剂呈相对应的状态。比如从六经层面来看,太阳的麻黄汤和少阴的麻黄附子细辛汤是方对,因为太阳、少阴是阴阳相对的。但单就太阳层面来说,又可以分为无汗的麻黄汤和有汗的桂枝汤形成一个方对。无汗表实,有汗表虚,只是在太阳表位的虚实。太阳、阳明合病的葛根汤与桂枝加葛根汤,也是在太阳层面的实虚不同,而形成的一个方对。其实伤寒论的113方,金匮的257方,都可以细分,在六经或不同阴阳层面上,找到对应的方对。如果找不到方对,还可以从后世的时方中找。

栝楼瞿麦丸和五苓散相对,是一个方对。它们均有阳明证,不同之处,五苓散是阳明太阳合病,瓜蒌瞿麦丸是阳明少阴合病,我们可以从方对的角度,深刻认识到每一方证的细微特点。真武汤和瓜蒌瞿麦丸也可以组成一组方对,它们均有水饮,在少阴层面上相同,但是真武汤还有太阴层面,而瓜蒌瞿麦丸在阳明,太阴、阳明是相对的。真武汤均用温药,行水温阳,而瓜蒌瞿麦丸用到了阳明药。所以,我们可以从六经的不同层面找到很多方对。“方对”概念的首创提出,有利于我们对每个方以及与它相近的方进行细致的学习和深刻的认识,达到更精深地掌握,服务于临床。

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