时间:2020年08月28日8:30-9:30

地点:广东省中医院肾内科病房示教室

患者: 温某某,男,81岁

主诉: 发现血肌酐升高6年余,反复呕吐1月余。

现病史:

缘患者2014年因脑梗塞于外院住院,自诉查Cr:120 umol/L,未见报告,当时未予重视,未处理。5年前因痛风于外院查彩超示:左肾自截,自诉未行其他检查,未处理,后未复查肾功能。患者1月余前进食后出现恶心呕吐胃内容,非咖啡样,无腹痛,无胸痛及向肩背部放射痛,无嗳气、泛酸水,无发热恶寒,无头痛头晕,无胸闷心悸,胃纳差,小便量较前减少。于2020-07-23至广附一住院治疗,查Cr:620.6 umol/L,尿蛋白2+,考虑慢性肾衰竭,给予药物治疗后,症状缓解不明显。

一周前患者出现腹泻,大便先溏后硬,日行7-8次。遂于2020-08-10至我院急诊就诊,查Cr:502 umol/L,Na+:135 mmol/L,K+:3.12mmol/L,Cl-:112.6 UL,Hb:117g/L,CRP:20.27mgL,予护胃止呕止泻等治疗后,腹泻及呕吐情况好转,但仍乏力、纳差不适,进食欲呕。门诊医师考虑“慢性肾脏病5期”,建议患者入院治疗完善相关检查。现患者为求进一步系统诊治,由门诊拟“慢性肾脏病5期”于2020-08-17收入我科。

现症见:

神清,精神一般,疲倦乏力,时有心中烦躁,口干口苦,无头晕头痛、咳嗽咳痰,无胸闷、心悸、气促,无发热、恶寒、汗出,肢体无明显浮肿。纳差,诉进食时明显恶心呕吐感,自觉胃内气逆上冲感,食物难以下咽,口淡,进食多以稀粥、米粉、肠粉等,进食量不多,平素喜热饮,饮水量少,眠可。小便量少,大便溏,每日1-3次。舌红,苔白腻微黄,脉弦滑。

查体:

双肾区叩击痛-,无压痛,隆起-,膀朓压痛-,叩痛-,输尿管全程无压痛,叩痛-,无骶部及双下肢浮肿。

既往史:

痛风病史20余年,每年发作6-7次,发作时右侧多处关节肿胀疼痛,无明显关节变形,现服用别嘌醇控制尿酸。脑梗塞病史6年,于广附一院住院治疗,具体不明,未遗留肢体后遗症,现服用辛伐他汀。高血压病史6年,收缩压最高180mmHg,平素血压控制良好,现服用拜新同30mgqd。发现左肾自截5年。否认糖尿病、冠心病、肺病等内科病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤、输血及手术史。

入院后完善相关检査:

血常规:血红蛋白:108g/L。尿常规:尿白细胞酯1+,尿潜血3+.尿蛋白质3+,尿葡萄糖2+。生化:钾离子3.44 mmol/l,氯离子114.9 mmol/l,总二氧化碳19.3mmol/l,肌酐351umol/l。

胸部、全腹部CT:1.双肺尖陈旧性肺结核;左肺上叶下舌段少许纤维灶2.甲状腺右叶体积增大,密度欠均匀,建议彩超检査:3.肝脏、脾脏多发小钙化灶:4.右肾囊肿,右肾多发小结石;左肾改変,符合左肾自截:5.前列腺小钙化灶:6.升结肠、乙状结肠多发室。

诊断:

中医诊断:慢性肾衰(脾肾气虚,湿热瘀阻)

西医诊断:

1.慢性肾脏病5期

2.痛风

3.高血压3级

4.脂肪肝,不可归类在他处者

5.脑梗死(后遗症期,大脑动脉硬化)

6.胆囊结石不伴有胆囊炎

7.结节性甲状腺肿

入院后西医予拜新同降压、阿伐他汀降脂,耐信口服抑酸护胃,并予补钾、转钾。中医以标本兼治为则,以“清热利湿和胃”为法,予尿毒清颗粒、肾康注射液通腑降浊,健脾利湿,活血化瘀,配合中医特色疗法调节脏腑功能,中药汤剂辨证给予,曾服黄连温胆汤呕吐有好转,但继续服用却无效。现仍时时呕吐,纳差。

查房会诊要求:解决患者反复呕吐、纳差的问题。

欧阳卫权主任查房,收集四诊信息如下:

欲食食不下、食入则呕、不食亦有呕,烦躁,无胃脘胀痛,少许口干口苦、口淡,寐欠佳,便意频频、下利,无腹胀及肠鸣,下肢乏力、无头晕及心慌,平素畏寒甚、四逆。腹壁抵抗力较强,肌力3/5左右。

舌:舌淡暗苔厚中裂纹。

脉:双寸关弦滑、稍数,两尺沉细无力。

欧阳卫权老师的分析

我们说先辨六经,再辨方证,这个病人的话,我觉得大家大致的辨证方向都是对的,而且从整个来看的话,这也是一个很常见的胃肠道症状,我想大致方向大家都能够看得出来,而且前期的话黄连温胆汤效果也不错,所以大方向没错,六经辨证这一层次的话也不会有错,无非就是少阳阳明和太阴。

为什么我们辨的是少阳阳明和太阴呢?

第一,这个病人形体偏肥胖一点,但是肤色比较枯燥和晦暗。他又很烦躁,而且特别烦躁,稍微有点口干口苦,睡眠又不太好,脉象寸关确实是弦滑、还有点数,而且重按力度还是可以的,所以这些都提示他有实的一面,少阳阳明的实,这种实热表现确实是这样的。

但是他呕吐,他其实想吃,他不是说一点都不想吃,他是有点想吃,但是想吃吃不下,胃气上逆的表现很严重。平时素来是怕冷的、手脚冷,大便好像有点不能固摄,想解又去拉一点点,但是解的不多,当然吃得不多解得也不多了,这些表现虚的一面,就是太阴的虚寒,太阴的气虚不能固摄大便,也就大便次数多,太阴虚寒的话也就怕冷、手脚冷,然后,无食欲、食不下,这些都是太阴的表现。

所以,其实从六经来看的话,其实都可以定位的,关键是我们要区分是少阳阳明的热突出,还是太阴的虚寒突出?那么这个就要落实到具体方证上面去,在选方上面,就要下好大的功夫,我们选的这些方确实大致方向都差不多,你说要用的话临床上都会效果 ,我们只是说选一个最佳的方案,所以我们说中医辨证它确实没有对错之分,它只是有更加有效、和比较有效、和无效之分,很多没有对错的, 那我们临床是追求更精准的辨证和更有效的方药对证,那当然病人就受益最大了。

这个病人前期用黄连温胆汤,有效果,但是再吃的话,效果就不好了,那么现在是不是再用黄连温胆汤呢?

我们从黄连温胆汤来看的话,在温胆汤的基础上加上了黄连,那么它清阳明热的力度就更加强,那么吃多了以后,他这个阳明热是不是没有那么厉害了,我们如果再用这样的力度去清的话,我们清阳明热是不是稍微过多了一点,伤了他的脾阳,确实是这样子的,我们动态治疗的时候转方很关键,那么从这里判断的话,我们太阴的虚和太阴的寒可能更加突出一些,那我们去掉黄连单用温胆汤可不可以呢?

但是我们来看这个方,这个方里面有小半夏加茯苓汤、有橘枳姜汤,有陈皮枳壳,枳壳是个行气的药、而且是个下气的药、主降的,这个病人的话他本来大便次数就多,如果用大量的枳壳和枳实的话,就容易破气,似乎可能不太合适。刚才周威医生做了腹诊,腹肌紧张感比较突出、达到3/5了,这个病人看起来像大柴胡汤,为什么就不能用大柴胡汤呢?

我们讲的“心下急、郁郁微烦”,他有“郁郁微烦”,但是没有“心下急”。“心下急”有两个表现:一个是主观的自己感到心下胀满不适,一个是客观的医生的诊查发现他心下有抵抗感,这个病人你说腹肌紧张,抵抗感达到3/5,但是他自己没有任何心下痞满、心下胀满的感觉。所以我从具体的辨方证和药证上面考虑的话,带枳实或者枳壳的方就要慎重使用了,那就包括大柴胡汤证了。

其实我们从脉象上面也反映得出来,寸关部明显的弦滑稍数,但两尺是非常沉细而没力的,给人的感觉就是上面是实的、下面是虚的这样的状态,这样的状态我们就不能再用过多的破气的行气的药,那么就暂时排除了温胆汤和大柴胡汤。

半夏泻心汤也是一样,它的主证也是以心下痞满为主,兼有呕、哕、下利等等,但是这个病人没有心下痞,他也没说胃胀、堵塞感、或者是吃不下,不是这样的。他是一吃他就呕,上逆的症状非常突出,实际上逆就是上实非常突出,下虚比较明显,所以你现在关键是解决呕哕的问题。

呕哕的问题那是不是吴茱萸汤证?如果单独用吴茱萸汤呢?当然吴茱萸汤它也会烦躁,但是这个病人有口干口苦,整个从脉象来看的话,吴茱萸汤过于温燥了一点点。或者你在方的基础再加上吴茱萸,我觉得是可以的,但是单纯用吴茱萸可能太温燥了,因为吴茱萸汤它表现本来是一个阴寒证,但是表现出来有些又像阳证,为什么?我们真正的吴茱萸汤应该是非常烦躁的,有些时候烦躁也是难以睡觉的,但是你说吴茱萸汤有口干口苦,这些现象一般不会出现,它会头痛、头晕、呕吐、下利这些,但人特别烦躁,这个可以表现,看着像个阳证一样,但你说吴茱萸汤出现口干口苦,好像就不会出现。

所以这个,我们仔细辨证了一下,我觉得你下小剂量吴茱萸倒是可以,因为吴茱萸我们经常和黄连合在一起,我们临床可以有这样的使用方法,小剂量的把它加进去是可以。最后我还是落实到,就是周威刚刚讲的橘皮竹茹汤比较稳妥一点,这个方在临床上我们讲过好多次了,它就是以治心烦、治呕哕为主的,这个呕哕是因为他胃虚不能受纳引起的。因为吴茱萸汤的条文很简单,它就是治呕哕。

那这个(橘皮竹茹汤的)呕哕我们来看它背后的病机是什么 ?它是一种虚烦、胃里面的虚热上逆,因为它胃虚所以肯定用人参、大枣这些药来补这个胃,生这个胃的津液,用橘皮来行这个胃气,用竹茹来除这个烦、止呕,所以刚好就契中他这个状态。

但是这个病人的话,刚刚美方说得好,就是加一个小半夏加茯苓汤可能合适一点,因为他舌是淡暗,苔是厚的,而且人还比较烦躁、睡眠不好,加个半夏是可以的,加小半夏汤或者小半夏加茯苓汤是可以的,就不要再用枳实、枳壳去行这个气,去破这个气,这样会稳妥一些。

所以他实际上就是一个以脾胃虚、胃虚不能受纳、胃虚有热、胃气上逆为表现,如果我们从脏腑辨证来考虑是这样的。如果从六经辨证,还是一个少阳阳明的虚热和一个太阴的虚寒合在一起的,但具体辨方证这一关绝对不能少,我们把几个方证进行了讨论,还是觉得橘皮竹茹汤,在这个基础上合上一点小半夏汤或者小半夏加茯苓汤,我觉得是合适的。

所以从这个案例我们就可以学到什么,就是辨方证非常关键,临床上绝对不是自己心里觉得这个方好,我们把临床上的症状一个个去分析,真正去敲定哪个方好,有的时候可能我们一次两次分析不出来,多次临床验证以后,对这个方证的掌握就慢慢越来越清晰了。

欧阳教授处方:

橘皮15g 竹茹15g 生晒参6g 大枣15g 生姜15g 姜半夏15 茯苓30g,3剂,水煎,少量频服。

疗效反馈:

2020.08.31:

查房当晚开始服中药,第二天早上说胃口有明显好转,能吃两条肠粉,一个肉丸(平素是不能吃肉的),但到了中午又开始吃不下了,昨天早上和中午都喝了一碗粥,到晚上就吃了2口面条就吃不下了,吃进去就恶心想呕。没有腹痛腹胀,无口干口苦,夜间可入睡,不烦躁。大便说每天都有10次,但是都是很少的,一个手指头大小。疲倦,怕冷。

请教欧阳主任后处理:估计一下吃多了又伤了脾胃,要他胃口好了也一定要少吃多餐。上方竹茹减到10克,加藿香(后下)10克,2付。

2020.09.02:

因为前天做胃肠镜,没有喝中药,昨天开始喝,今天查房精神尚可,胃口较前稍有好转,今天早上喝一碗粥,一条肠粉,没有恶心呕吐的情况。大便3次,最后一次已经成形。无腹胀腹痛,无口干口苦,睡眠可。嘱继续服药。

2020.09.04:

胃纳已明显改善,恶心呕吐及腹痛腹胀未再作,口干口苦缓解,大便较前成形,已减为日行3-4次。睡眠、精神均较前好转。

欧阳卫权教授总结治疗思路:

这个病人开始我们讨论的话还是个胃虚,胃虚有虚烦、胃中有水气,胃气上逆、水饮上逆引起的恶心、呕吐、不欲食,所以我们用了橘皮竹茹汤合小半夏加茯苓汤,这个就要跟我们常用的温胆汤相鉴别,茯苓饮相鉴别。

这几个基本上都可以治疗中焦脾胃虚弱、不想吃、有些伴有胃胀、嗳气、恶心、想呕,还有一些半夏剂,像小半夏汤、干姜半夏人参丸,还有其他的一些半夏剂在《金匮要略》里面比较多,这些方剂一个个的方证我们要自己梳理一下,什么情况下用什么方证?

不能笼统说脾胃虚弱、胃气不和、胃气上逆,所以解释出来的病机解释得很圆通了,然后用起方来细节就没有抓到,所以为什么一再地强调辨方证,它比我们所谓地辨证论治更进一步,其实辨证论治已经包括了辨方证,但是我们在日常实践中往往忽视了辨方证,只强调辨证,只要把那个证辨出来了 ,就觉得万事大吉了,辨出一个气虚证、辨出一个血虚证就到此为止了,这是不对的,即使抛开六经不谈,即使搞脏腑辨证也是最后落实到方证上面去,就把每个方的适应范围搞清楚。

所以我们用了橘皮竹茹汤合小半夏加茯苓汤,第一次吃了以后,吃一付就好很多,就能够吃很多东西,所以我估计第二次又吃得多了以后,又伤了脾胃,因为胃气很虚弱,确实需要少量多餐,病人当时胃口好了很多,一下子又吃很多,吃了两条肠粉一颗肉丸,我们作为一个正常人来说两条肠粉应该也是很大的量了,所以我觉得他一下子吃多,又不舒服了。

所以后来我加了一个藿香,大家知道,藿香也是一个化湿的药,而且止呕的药非常好,因为当时看到他舌苔变厚,变得有点带淡黄厚腻的那种状态了,所以就给他加了一个藿香以化湿止呕。继续服药后来又明显好转了,今天汇报的时候各个方面都有改善,没有恶心呕吐,食欲开了,能吃了,大便慢慢成形了,所以这个病人目前来说,短期效果还是非常不错的。

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