时间:2019年11月22日 9:20-10:00

地点:广东省中医院肾内科病房示教室

患者:罗某,男,68岁

主诉:发现肌酐升高17年余,腹膜透析10年余,全身骨痛2月余

现病史:

2002年患者于广东省人民医院体检时发现血肌酐升高,约200umol/L,诊断为慢性肾脏病。当时给予中药治疗(具体不详),并进行低盐低脂优质低蛋白饮食,血肌酐缓慢进行性上升。至2009年血肌酐升高至700umol/L时,开始维持腹膜透析治疗,余予控制血压、补钙、纠正贫血等处理,病情稳定。2月前患者出现胸骨痛,呈持续性酸痛,诉疼痛时口服丹参滴丸稍可缓解,后疼痛发展至后背、胁肋部,渐及全身骨痛,腰椎及髋关节痛甚。现为行系统诊治,由门诊以“慢性肾脏病5期,腹膜透析”收入肾内科。

入院症见:

神清,精神疲倦,乏力,全身骨痛,腰椎部及髋关节痛甚,呈持续性酸痛,偶有胸闷、头晕头痛、恶心欲呕,时有咳嗽咳痰,痰多色白,无恶寒发热无口干口苦,无气促胸痛,无腹痛腹胀,双下肢无浮肿,纳差,眠一般,偶有失眠需安眠药辅助睡眠,无尿,大便正常,成形,2-3次/日。

中医诊断:

1.慢性肾衰

2.痹症

西医主要诊断:

1.慢性肾脏病5期

2.腹膜透析

3.肾性骨病

4.慢性肾脏病5期贫血

5.高血压3级(很高危)

入院后予维持腹膜透析,罗盖全补钙,密钙息抗骨质疏松等治疗,患者全身骨痛症状没有明显缓解。

查房会诊要求:解决患者全身骨痛,特别是腰痛髋痛剧烈的问题。

欧阳卫权主任查房,收集四诊信息如下:

全身骨痛,腰痛髋痛明显,腰部酸痛乏力,走十步则痛甚,不走不痛。胃口差,不欲食,恶心想呕。长期服用蛋白粉,疲劳,犯困。口淡,食姜好转,无口干口苦。时有整夜胸痛,服丹参滴丸好转。时有干呕咳嗽,痰白泡沫状。长期腹部透析,无小便。大便日1-3次不等,大便成形无臭秽。自诉不怕冷,触之四末不温,皮肤枯燥。

舌:舌胖大,瘀暗,苔微腻,裂纹。

脉:脉沉细,尺脉尤甚,右关尺略浮,整体脉偏沉。

中医查房四诊信息回顾:

全身骨痛,腰痛髋痛明显,腰部酸痛乏力,走十步则痛甚,不走不痛。胃口差,不欲食,恶心想呕。长期服用蛋白粉,疲劳,犯困。口淡,食姜好转,无口干口苦。时有整夜胸痛,服丹参滴丸好转。时有干呕咳嗽,痰白泡沫状。长期腹部透析,无小便。大便日1-3次不等,大便成形无臭秽。自诉不怕冷,触之四末不温,皮肤枯燥。
舌:舌胖大,瘀暗,苔微腻,裂纹。
脉:脉沉细,尺脉尤甚,右关尺略浮,整体脉偏沉。

欧阳卫权老师的分析

这个病人中医诊断可以下“痹症”,“风寒湿三气杂至,和而为痹。”痹症日久可以出现肝肾亏虚。焦树德教授提出了尪痹。痹症后期非常复杂,既有肝肾不足,又有痰瘀阻络,焦树德教授的痹症方是他自己的经验方。朱良春教授也有类似的论述。

这个病人的痛是慢慢发作的酸痛,不动不痛,一动就痛。他腰酸软乏力,不能走,要休息。近10年来皮肤慢慢变黑。六部脉沉细,尺脉为甚,右关尺略浮,整体脉偏沉。这些表现均指向少阴肾阳虚,是少阴阳衰引起的疼痛。另外他胃纳不佳,恶心想呕,这是中焦脾胃虚衰。他舌胖大,瘀暗,苔微腻,裂纹,既有肾阳衰,也有脾阳衰。中焦运化失司,脾胃后天之本,慢慢人虚弱了,所以要打白蛋白,服用蛋白粉会舒服。

从六经来辨,属于太阴少阴合病,而且有伤津液,因为舌中有裂纹。他虽说不怕冷,其实还是怕冷的,他四末不温,皮肤枯燥,像树皮一样。这是阳衰日久及阴。所以病在三阴,以太阴少阴为主。真武汤和附子汤的差别就在生姜和人参,生姜止呕,散寒解表;人参补虚生津液。附子汤更合适,加生姜也可以。两个方子均治寒饮,真武汤治疗水饮更为突出,附子汤补虚更突出——“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛……”。他恶心欲呕,加上生姜就相当于合用真武汤了。

至于桂枝附子汤,这是有表证,“风湿相搏”,外来风湿侵犯筋骨肌肉导致“身体疼烦”,“不呕不渴”,排除了少阳、阳明。“脉浮虚而涩”,浮,这是表证;涩,表明津液亏少。这种情况采用桂枝附子汤,有一定程度的表证。这个病人,疼痛呈渐进性,表证不突出,所以桂枝附子汤、甘草附子汤不作为主要选方。其实关键就是加不加桂枝的问题,目前表证不明显,桂枝可以不加。

还有活血的问题,这个病人确实有瘀阻,目前暂时不加活血药。一切活血药都会影响胃纳吸收,像清润的药比如丹参会好些。像桃仁、红花,吃了都会胃不舒服。他目前恶心想吐咳嗽有痰,活血药不加,可以做第二步、第三步考虑。

目前先解决中焦问题,到底是用半夏厚朴汤还是《外台》茯苓饮?肾病患者要慎重,我们无需加半夏,加一点点行气和胃化痰的药就足够了。加橘枳姜汤,让中焦脾胃运转起来就可以了。第二步可以加肾气丸。现在他作了腹透,小便问不出来。我们用附子把阳气提升,到了后期,就需要气味俱厚的物质——有形之物扶正,附子的作用才会持久。我们用附子汤也好,真武汤也好,合上肾气丸,熟地、山萸肉这些形质俱厚的物质能够巩固“战果”,等他脾胃好了,在此基础上加活血药。目前他恶心欲呕,肾气丸不合适,熟地、生地量一大,病人就难消化了。

拟方如下:

炮天雄30g 赤芍20g 白术45g 生晒参20g

茯苓45g 生姜10g 枳壳10g 陈皮10g

杜仲30g,叁付,水煎内服,中药熬开以后再熬1个半小时以上!

疗效追踪:

11月25日

患者服用3付中药后,现觉口中生津,髋部和腰部酸痛有所缓解,可行走半个小时。

续服原方叁付。

11月29日

患者之前走十步,目前可行半个钟。腰痛髋痛好转7成,仅稍许痛。精神可,口中和,大便可。之前无尿,现有极少量尿。时有干呕,胃纳欠佳。予今日出院。

出院方如下:

炮天雄30g 茯苓45g 白术45g 赤芍20g

生晒参20g 杜仲30g 牛大力60g 陈皮10g

砂仁10g(碎,后下),七付,水煎内服,中药熬开以后再熬1个半小时以上!

【知识拓展】:肾性骨病

肾性骨病即“慢性肾脏病-矿物质-骨代谢疾病”,指由慢性肾脏病引起体内矿物质和骨代谢紊乱,并导致骨重塑异常。包括钙、磷、甲状旁腺激素及维生素D代谢异常、软组织钙化和继发性甲状旁腺功能亢进的一组综合征1

针对肾性骨病的治疗主要包括:降低高血磷,维持正常血钙,控制继发性甲旁亢,预防和治疗血管钙化2。西药选择主要有维生素D及其代谢产物和钙的治疗,磷结合剂与钙剂的选择,新型药物治疗(拟钙物质、维生素D类似物、钙敏感受体激动剂、骨形态蛋白-7、去铁胺、盐酸多烯胺、Sevelamer hydrochloride、重组人类生长激素)3。临床具有相关的治疗作用,但也存在相对应的风险与不良反应,需要定期复查抽血,调整用药。继发性甲旁亢若控制不佳,甚至需要行手术切除治疗。但以上治疗措施主要改善实验室指标,常常对改善患者的不同程度的骨痛等症状无能为力4

2017年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了相关临床指南,针对肾性骨病的诊断和钙、磷、甲状旁腺激素等作了进一步规范化管理5。目前,肾性骨病的治疗方案仍需进一步的更新。

参考文献

1崔明春.肾性骨病药物治疗进展J.医药前沿,2016,6(31):9-10

2慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导,中华医学会肾脏病学分会,2013

3张春华,于泽年,刘欣然.肾性骨病的治疗进展J. 实用心脑肺血管病杂志,2016,24(B4):128

4万冰莹,王身菊,赵敏,陈岱.益肾活血法治疗肾性骨病疼痛症疗效观察J.实用中医内科杂志,2020,34(07):14-17.

5袁群生,李雪梅.2017年KDIGO关于慢性肾脏病矿物质及骨异常临床实践指南更新与解读J.协和医学杂志,2018:213-218

作者:欧阳卫权

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