时间:2019年11月22日 9:20-10:00

地点:广东省中医院肾内科病房示教室

患者:罗某,男,68岁

主诉:发现肌酐升高17年余,腹膜透析10年余,全身骨痛2月余

现病史:

2002年患者于广东省人民医院体检时发现血肌酐升高,约200umol/L,诊断为慢性肾脏病。当时给予中药治疗(具体不详),并进行低盐低脂优质低蛋白饮食,血肌酐缓慢进行性上升。至2009年血肌酐升高至700umol/L时,开始维持腹膜透析治疗,余予控制血压、补钙、纠正贫血等处理,病情稳定。2月前患者出现胸骨痛,呈持续性酸痛,诉疼痛时口服丹参滴丸稍可缓解,后疼痛发展至后背、胁肋部,渐及全身骨痛,腰椎及髋关节痛甚。现为行系统诊治,由门诊以“慢性肾脏病5期,腹膜透析”收入肾内科。

入院症见:

神清,精神疲倦,乏力,全身骨痛,腰椎部及髋关节痛甚,呈持续性酸痛,偶有胸闷、头晕头痛、恶心欲呕,时有咳嗽咳痰,痰多色白,无恶寒发热无口干口苦,无气促胸痛,无腹痛腹胀,双下肢无浮肿,纳差,眠一般,偶有失眠需安眠药辅助睡眠,无尿,大便正常,成形,2-3次/日。

中医诊断:

1.慢性肾衰

2.痹症

西医主要诊断:

1.慢性肾脏病5期

2.腹膜透析

3.肾性骨病

4.慢性肾脏病5期贫血

5.高血压3级(很高危)

入院后予维持腹膜透析,罗盖全补钙,密钙息抗骨质疏松等治疗,患者全身骨痛症状没有明显缓解。

查房会诊要求:解决患者全身骨痛,特别是腰痛髋痛剧烈的问题。

欧阳卫权主任查房,收集四诊信息如下:

全身骨痛,腰痛髋痛明显,腰部酸痛乏力,走十步则痛甚,不走不痛。胃口差,不欲食,恶心想呕。长期服用蛋白粉,疲劳,犯困。口淡,食姜好转,无口干口苦。时有整夜胸痛,服丹参滴丸好转。时有干呕咳嗽,痰白泡沫状。长期腹部透析,无小便。大便日1-3次不等,大便成形无臭秽。自诉不怕冷,触之四末不温,皮肤枯燥。

舌:舌胖大,瘀暗,苔微腻,裂纹。

脉:脉沉细,尺脉尤甚,右关尺略浮,整体脉偏沉。

【知识拓展】:肾性骨病

肾性骨病即“慢性肾脏病-矿物质-骨代谢疾病”,指由慢性肾脏病引起体内矿物质和骨代谢紊乱,并导致骨重塑异常。包括钙、磷、甲状旁腺激素及维生素D代谢异常、软组织钙化和继发性甲状旁腺功能亢进的一组综合征1

针对肾性骨病的治疗主要包括:降低高血磷,维持正常血钙,控制继发性甲旁亢,预防和治疗血管钙化2。西药选择主要有维生素D及其代谢产物和钙的治疗,磷结合剂与钙剂的选择,新型药物治疗(拟钙物质、维生素D类似物、钙敏感受体激动剂、骨形态蛋白-7、去铁胺、盐酸多烯胺、Sevelamer hydrochloride、重组人类生长激素)3。临床具有相关的治疗作用,但也存在相对应的风险与不良反应,需要定期复查抽血,调整用药。继发性甲旁亢若控制不佳,甚至需要行手术切除治疗。但以上治疗措施主要改善实验室指标,常常对改善患者的不同程度的骨痛等症状无能为力4

2017年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了相关临床指南,针对肾性骨病的诊断和钙、磷、甲状旁腺激素等作了进一步规范化管理5。目前,肾性骨病的治疗方案仍需进一步的更新。

参考文献

1崔明春.肾性骨病药物治疗进展J.医药前沿,2016,6(31):9-10

2慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导,中华医学会肾脏病学分会,2013

3张春华,于泽年,刘欣然.肾性骨病的治疗进展J. 实用心脑肺血管病杂志,2016,24(B4):128

4万冰莹,王身菊,赵敏,陈岱.益肾活血法治疗肾性骨病疼痛症疗效观察J.实用中医内科杂志,2020,34(07):14-17.

5袁群生,李雪梅.2017年KDIGO关于慢性肾脏病矿物质及骨异常临床实践指南更新与解读J.协和医学杂志,2018:213-218

作者:欧阳卫权

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