今晚在此与诸位说一说我治疗痤疮的一点体会,欢迎各位老师拍砖。

在开讲之前,先说一下我治疗皮肤病的几个观点:

1.内科是中医各科的基础。只有内科的功底深厚了,其他各科的治疗才能有很大的突破。

2.皮肤科有特殊性。这与皮肤的外在防卫功能有关,比如湿疹,急性期流水比较多。我有过教训,用麻杏薏甘汤治疗急性期湿疹,后来引起水湿泛滥,非常重。另外用蜈蚣、全蝎等虫类药治疗疮疡,只要是舌苔黄腻湿热证的一般都属于禁忌范畴,一定要注意。再比如牛皮癣的治疗,很多牛皮癣在后期会有舌淡、苔白、脉细弱等一派阳虚寒凝之象,但皮损部还会出现红点或时有发作,这个时候我经常用温阳的方法,与凉血解毒合用,寒热并用,这样治疗以后不容易复发,这也是皮肤病非常大的一个特点。

以前我是中医内科大夫,看心脏、肺病、肝病等比较多。内科看得多了以后,朋友互相介绍,慢慢地皮肤病来找我的也多了,其中女性很多。病人对皮肤病的治疗要求是速度要快,而且要不容易复发。去年接诊一位来自英国的28岁女孩子,她在英国治疗痤疮半年,回上海治疗2到3个月,效果都不好。满脸的痘印、痤疮,还有结节、脓头。我跟孩子母亲说,治疗痤疮应该没什么问题,但痘印一时半会儿可能不会不明显。孩子母亲当时就哭了,心情我特别理解,安慰她说,痘印不是说一点把握都没有,可以治疗一段时间看看。整个治疗4个月后,她的痤疮全部消失,痘印消退八成。这个患者特别感谢我,在上海帮我介绍了很多病人过来。

一、痤疮的病机

祖国医学对痤疮的认识历史比较悠久,历代医家积累了丰富的经验。早在《素问·生气通天论》中就有论述“汗出见湿,乃生痤痱”、“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”。《诸病源候论》中“云面皮上有滓,如米粒者也,此由肤腠受于风邪,搏于津液,津液之气因虚作之也”。

正如古人所言“乱世多热,盛世多寒”,痤疮总的病机是卫阳郁遏、阳虚寒凝。

六七十年代,以朱仁康朱老为代表的皮肤科泰斗,他们认为痤疮由于素体阳热过盛,加上气机旺盛,营血偏热,血热外蕴,气血瘀滞,瘀滞于皮肤而成,代表方枇杷清热饮。在那个年代,那一辈的皮肤病老专家们用的效果还是挺好的。而当今人缺少运动,贪凉熬夜,特别是孩子,阳虚的比较多。

痤疮是一个面子工程,治疗非常有意义。我治疗皮肤病以脉为中心,以经方为龙头,专病专药画龙点睛。

二、辨证主要依据:脉为中心

痤疮我在临床中发现以寒热错杂为多,脉象主要是弦细或沉弱,也有左关脉弦滑,以肝火为主,但右关脉可能较弱。对痤疮的治疗我一般不考虑病名,或者考虑很少,主要是总体辨证,在辨证基础上加用四味软坚汤。

虚寒的脉象一般可见弦细脉,或两尺脉弱,或寸关脉大尺脉弱,但都以沉取无力为主,其他的都是次要的。寸关脉大、尺脉弱代表肝肾亏虚,虚阳上浮,或者真阳不能内守,主要还是阳虚。

我们从脉象上判断疾病的虚实,可以有两种:第一是整体脉象不管是弦大、弦硬或者弦紧,只要是沉取无力的,基本上定为虚证;第二是不管寸、关脉如何,如果尺脉较弱,也定为虚证。在这个基础上还要根据病人的整体情况综合来判断。如果寸关脉大、尺脉细数的一般我选用三甲复脉汤。这个方子常用于治疗高血压病,头晕、眩晕,骨刺、还有下肢膝关节骨质增生,只要脉象符合,基本可以考虑使用。如果寸关脉大、尺脉细弱无力基本上考虑温潜,就是龙雷之火上冲比较多见。

三、临床处方:以经方为龙头,专病专药画龙点睛

(一) 外洗方

我经常用生地榆30g,金银花30g,蒲公英30g,黄芩10g,野菊花15g,黄柏10g,明矾5g。此方适合于外洗,主要用于痤疮红、肿、有脓头的效果不错。

(二) 内服方

1.以经方为龙头

(1) 冲任虚寒型:我常用温经汤。

温经汤一般适用于形体较瘦,体寒,特别伴有内分泌紊乱的人。表现为月经量少,颜色比较暗,有血块的效果特别佳。

温经汤其实是由吴茱萸汤、四物汤、桂枝汤、麦门冬汤加丹皮、阿胶组成。条文中叙述中既有瘀、寒征象,又有虚热征象,是典型的虚实错杂。因冲任虚寒、瘀血阻滞之本,故以温经散寒、祛瘀养血为大法,兼清虚热。温经汤是温、清、补、消并用,在温补药之中,少佐寒凉药,温而不燥。温经汤在临床上见到患痤疮的孩子比较瘦,月经量比较少。

辨证要点为:舌淡苔白,脉弦细,手足非常冷。

(2) 上热下寒型:我常用潜阳封髓丹。

上热下寒是龙雷之火上冲,虚寒在下,表现为面部痤疮有脓头,或面红口干,但手足脚冷,舌淡苔白,两尺脉弦细或弱,或寸关脉大尺脉弱。

(3) 肝热脾寒型:我常用柴胡桂枝干姜汤。

表现面部痤疮,口干,烦躁,胸胁胀或者乳房胀痛,月经量或多或少,或伴有血块。

此方的辨证要点是左右关脉不对称。很多老师在讨论柴胡桂枝干姜汤,究竟是大便干还是溏。我在临床上便干或便溏都能见到,主要辨证是左右关脉不对称。一般表现为左关脉弦滑,右关脉弱,其次是口干,以这两点为要点。柴胡桂枝干姜汤定方以后,如果合并有女同志白带多的合用当归芍药散;如果合并有大便干的,多用桂枝茯苓丸。

(4) 湿热壅结于三焦:我常用三仁汤合千金苇茎汤化裁。

表现为面部痤疮有脓头、结节,典型特点主要是黄腻苔,脉象可以濡缓或濡滑。

2.专病专药画龙点睛

(1) 关于秘方,我各种辨证类型都可以加用忍冬藤、虎杖、全虫。

忍冬藤常用剂量30-100g,是金银花的藤,有活血解毒、消肿散结之力。虎杖能活血通络,清热利湿。全虫散结消肿,对囊性痤疮有良效。一般用3-10g,我一般喜欢用全虫跟徐长卿配伍,不会过敏。

(2) 学习朱老的经验,痤疮日久血瘀凝结,草木之品一般不能深入体内之邪,可以选用虫类药。因为其“飞者升,走者降,灵动迅速,追拔沉混气血之邪”,特别是对于囊疱型,寒热胶着不去,每每在辨证的基础上加上虫类药,能搜剔走络。虫类药特点是多偏咸腥,腥能入络,咸能软坚,故能通络散结。

(3) 囊疱型的可合用四味软坚汤,即昆布、海藻、三棱、莪术,如果条件允许的话可加用穿山甲。

(4) 外用可用疤痕散,即乌梅50g,五倍子50g,打粉,用醋调成糊状,晚上敷脸,对囊疱型效果比较好。

四、医案

案例一:王某,女,23岁,2013.9初诊

主诉:面部丘疹,伴月经延后2年

现病史:2年来面部反复出丘疹,月经来时加重。月经量少,经期延迟5-7天,颜色较暗,有血块。西药外涂治疗,效果不佳。来诊时见形体瘦,面部散在暗红色丘疹,以口周、下巴多见,手足冷,舌淡苔白,脉细弱。

诊断:痤疮-冲任不调型

治法:温补冲任

处方:温经汤加味

吴茱萸5g,阿胶10g,桂枝10g,肉桂5g,红参10g,丹皮10g,麦冬10g,当归10g,川芎10g,甘草6g,制附子5g,莪术10g,益母草30g。

服用10剂以后,面部痤疮明显好转,脉象较前有力,继续服用原方治疗。这个患者共治疗一月余,面部痤疮全部消失,仅余少许痘印。后予大黄䗪虫丸和益母草膏口服,巩固治疗。

案例二:赵某,女,38岁

主诉:面部痤疮1年

现病史:1年前开始面部痤疮,多处治疗效果不佳。来诊时痤疮以双颊部多见,面色暗红,伴有小结节,口干,大便干,舌苔黄腻,脉弦细滑,患者月经正常。

诊断:痤疮-湿热壅滞三焦

处方:三仁汤合千金苇茎汤,加忍冬藤、虎杖、杏仁各10g,白豆蔻10g,砂仁(后)10g,薏苡仁30g,冬瓜子30g,姜半夏12g,通草10g,竹叶10g,滑石15g,桃仁10g,黄连6g,忍冬藤30g,虎杖15g。

患者治疗20多天,舌苔基本上转淡,面部痤疮明显好转,但没有断根。后来患者脉象转为左关脉弦滑,右关脉弱,改用柴胡桂枝干姜汤配桂枝茯苓丸加减。又治疗1月余,面部痤疮全部消失。

在临床上我治疗痤疮这4种类型比较多见,治疗起来比较顺手,每年基本上治疗五六百例到一千例左右,是我这边研究组的主打病种。最难治的是结节型及痘印,如果有条件的话可以加用穿山甲,会有非常好的效果。

本文为徐书老师在“北京中医医院皮肤科聚友会”微信群的讲课。

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