邓某,男,73 岁,2008 年 6 月 2 日初诊。

患者既往 2 型糖尿病史 20 余年,后发展至慢性肾功能衰竭、尿毒症,曾接受透析多次,并有心脏早搏史。现症:面色㿠白,神疲,嗜睡,反应迟钝,眩晕,心悸,恶心欲吐,喉中痰鸣,双手抽搐,双下肢浮肿,双足麻木,纳差,大便秘结,小便少,舌淡暗,苔白腻,脉沉细弦。

西医诊断:糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、糖尿病心脏病。

中医诊断:关格。心肾虚衰,阳虚水泛,水饮凌心。

治用真武汤合苓桂术甘汤加减:党参 20g,白术 20g,云苓 20g,熟附子 10g(先煎),赤芍 15g,干姜 6g,桂枝 6g,丹参 15g,田七片 10g(先煎),菟丝子 15g,猪苓15g,车前草 15g,泽泻 15g,炙甘草 8g。每日 1 剂,水煎服,共7 剂。

二诊:恶心欲吐症状缓解,余症同前。此因正虚已久,病难速效,继以温阳补肾、化气行水施治:上方干姜增至 8g 以加强温中散寒、通心助阳之力,并加枳壳 15g 兼以理气宽胸、行气利水。7 剂。

三诊:眩晕、心悸发作次数减少,余症均有减轻,舌淡暗,苔薄白,脉沉细弦。拟方:熟附子 10g(先煎),党参 20g,白术 20g,云苓 20g,巴戟天 15g,柴胡 6g,枳壳 15g,赤芍 15g,桂枝 6g,猪苓 15g,怀山药 20g,炙甘草 8g,山萸肉 15g。

服药 7 剂,无明显头晕、心悸,下肢浮肿减轻,大小便通畅。患者随后坚持门诊治疗,精神不断好转,病情稳定。

按:关格是指以脾肾虚衰,气化不利,浊邪壅塞三焦而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。消渴病后期常伴有多种并发症的出现,诸多脏腑受损,气血阴阳俱虚,形成以心肾阳衰为主的危重阶段。

心阳虚衰,可见心悸、乏力、气短;肾阳虚衰,不能制水,水气泛滥,可见肢体浮肿、小便量少;脾虚湿阻,可见纳差、恶心;水气凌心则悸;清阳不升,故眩晕。

诸症皆由阳虚水泛所致,故主以真武汤温阳利水,兼加干姜急救回阳。干姜有通心助阳、回阳通脉之效,与附子合用,可助附子回阳救逆。苓桂术甘汤中茯苓渗湿健脾,祛痰化饮,使水饮从小便而出;白术健脾燥湿,助中焦运化,以杜绝痰饮生成之源;桂枝温运中阳。全方有温化痰饮,健脾利湿之功。仲景云:“病痰饮者,当以温药和之。”脾肾阴阳衰惫,治本应长期调理,缓缓补之;标是湿浊邪毒,可采用芳香化浊、辛开苦泄、淡渗利湿、通腑泻浊等法。治疗宜攻补兼施,标本兼顾,方始奏效。

本文摘自《彭万年40年经方实践录》,作者:宋爱军、周英

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