1 从一个案例说起

某女,26岁,农民。诉头昏头痛5年,逐年加重。病起于妯娌不和,多次吵架,每因情志因素致郁闷不乐之时头痛加重,适天阴多雨之时也沉闷不舒,昏痛欲死,月经时前时后,无痛经史,纳差,口淡乏味,时有舌麻木感,精神抑郁,沉默少言。舌质红,边有瘀点,苔白腻,脉细涩。考虑患者夜间痛甚,抽掣感。舌边有瘀点,苔白腻,脉涩,且有情志外伤史,断为气滞血瘀作痛,拟用血府逐瘀汤5剂后,瘀痛减轻,但头昏沉如故,仍纳差、口淡、苔腻,改投当归芍药散。处方:药15g,当归、川芎各9g,茯苓10g, 炒苍术、炒白术、柴胡各6g,全蝎1只。二诊: 5剂后,头昏消失,头痛只偶而抽掣作痛1次,舌苔薄白,时口渴,上方去苍术,加白芍l0g,5剂后而痛未再发作。

——《湖南中医杂志》

解说:此案头痛夜甚,抽掣作痛,有(情志)外伤史,气滞血瘀头痛当可确诊,但用血府逐瘀汤稍收小效。因患者除血瘀因素以外,尚有痰湿内蕴,痰湿与瘀血极易纠缠,痰湿不化.瘀终不除。故改用当归芍药散加碱,活血化瘀而健脾助运;增苍术以加强燥湿之功;加柴胡疏理滞气,气行则痰化瘀消;而全蝎又为治头痛良药,善搜风而通络止痛。药证相符,则5年顽疾得以痊愈。

2 方证、药证

本方最早见于《金匮要略》,书中载“妇人怀妊,腹中污痛,当归芍药散主之”;“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。可见,本方以治腹痛见长。引起腹痛的矶制不一,有因寒而致者,有因热而致者,有因虚而致者,有因实而致者,有因经脉挛急而致者,有因血络瘀阻而致者。从方测证,揆度本方证腹痛之病因病机,当是肝脾两虚,血瘀湿滞。肝血不足,筋脉失养,腹中筋脉挛急,故腹痛;血行瘀阻,水湿停滞,腹中经脉阻滞不通亦腹痛。显然,本方证之腹痛是血不荣筋与脉絡不通病机的综合反映。肝血亏虚,不能上荣于脑则头晕;不能奉养于心则心悸。脾不运湿,转输失常,水道被阻,则小便不利;水溢肌肤,则下肢浮肿。舌淡,苔白腻则是血虚湿滞之征。

本方所治腹痛,由肝虛血瘀,脾虚湿滞引起,治当养血柔肝以解痉挛,益气健脾以助运化;活血除湿以通阻滞。分而言之,方中芍药味酸苦而性微寒,人肝、脾二经,既擅养血柔肝,缓急止痛,又能通血脉,利小便,《神农本草经》卷2谓其“主邪气腹痛,除血……止痛,利小便”;《名医别录》谓其“通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱”;《本草备要》谓其“补血,泻肝…治血虚之腹痛”,可谓一药多用。川芎辛温,善走血海而活血祛瘀;当归辛甘而温,养血活血,合芍药补血以治肝血不足,合川芎祛瘀以疗瘀阻血络。泽泻甘淡性寒,入肾与膀胱而利水渗湿,正所谓“血不利则为水”,以消除血与津的滞塞。白术、茯苓益气健脾,以复脾运,同时有燥湿渗湿之功。合而言之,芍药、川芎、当归调血以柔肝;白术、泽泻、茯苓调津以益脾,与酒和服,更可助血行,通经络。六味配伍,消除病因,流通津血,柔和筋脉,兼顾导致腹痛的多种因素,故“妇人腹中诸疾痛”能投剂辄效。方中芎、归、芍活血而不峻猛,术、苓、泽除湿而不伤牌,因而妇人腹痛,无论妊娠与否,皆可用之,是妇科及胎产疾病之备选经方之一。

本方的配伍特点有三:一是补泻兼施,泻中寓补;二是津血并调,治血为主;三是肝脾同治,调肝为要。

本方为肝脾两虚,血瘀湿滞者而设。临床应用以腹中拘急,绵绵作痛,头晕心悸,舌淡,苔白腻为证治要点。原书限于妇人,其实只要确属挛急和瘀滞而痛,男女皆宜。

3 疾病谱

本方被日本汉方医称为“妇人圣药”而广泛应用于妇科诸病,是血水同病的专方。女性盆腔炎常表现为腹痛、带下多,可以视为血水同病的一种。如《岳美中医案集》载用本方原方改汤剂治疗慢性盆腔炎,症见腹痛、白带多、头目眩晕。赵力维用本方治疗附件炎49例,按照原方比例配成胶囊口服。结果痊愈34例,好转11例,无效4例,总有效率为91. 8% (湖北中医杂志)

临床使用当归芍药散最多的是治疗女性月经不调而导致的黄褐斑、眼袋加深、晨起的面部浮肿、下午下肢浮肿、脱发等。可能仲景也没有想到,当归芍药散成为21世纪中国人的美容方。

《勿误方函口诀)》:“此方为吉益南涯活用诸疾,得心应手者。从其治验《续建珠录》理解,此方虽用于妇女腹中疠痛为其要者,但其功不仅和血而且兼有利水。故广泛应用于建中汤证兼有水气者逍遥散症伴有痛者。华冈青洲用此方多加吴茱萸,又用于胎动不安之腹疠痛者;芎归胶艾汤证只用于腹痛症轻,而此方证痛甚,且在上腹,胶艾汤用于小腹(下腹)及腰,先兆流产时,应注意选择此二方之应用时机。”

《汉方医学入门讲座》:记载了本方证之体质和性格:“运用本方第一目标为贫血性虚证,虚寒性之神经症状。其次是神疲乏力,眩晕,耳鸣,肩疫痛,头痛,头重,心悸亢进,不寐等。不分男女,不限于身体之某一.局部,应着眼于全身性为其目标。亦可作为改善体质之药物投用。

当归芍药散证者,第一呈血色不佳,颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老,总是带有灰垢之象,其色不艳。肌肤干燥不润,皮下兼有水气,故血液循环不良,肌肤松弛。

寒冷证者,常着厚装,颈围围巾,夏日穿布袜子,冬日穿布袜加套,恶风,门窗封闭,夏日恶电风扇。

虚证者,淡漠,目中无神,怠惰,语音低微,口语无力,步履缓慢。

其主诉无尽无休,可诉说多种病症,尽管客观检查无特殊异常,但能诉说出全身性各种各样痛苦。从这些现象分析,本方多被用于神经质,神经衰弱、神经官能症、癔病、卵巢功能不全,更年期症候群等。”

《中医经方在日本》:用于脸色白或苍白的虚弱者,与其说其中多是恶性贫血,毋宁说是由于水分代谢障碍而产生的血行障碍,看去像贫血样,而且多自觉身体发冷。(不论男女,即其肌肉骨格软弱,与气候条件无关而体冷。)此外,还带来自主系统神经不安定症。本方证是体质、内脏俱弱,但消化系统症状少。虛弱的妇女用之则畅血行、温身体、改善皮肤组织,因此有人称它为内服的美容药。

其实,在今天的中医临床上,本方的应用已经远远超出了妇科病的范畴。可广泛用于治疗过敏性鼻炎、慢性咽炎、声带肥厚、内耳眩晕、水肿、高血压、低血压、肾病综合征、慢性肝炎、头痛、头晕……大凡男女老幼脐旁至胸下挛急痛,妇人子宫痉痛,头目眩晕、心悸、心下悸,肉眵筋惕(都是水气为患),目赤痛(目赤,是水气挟血上凌,目中粉红色,不似暴发火眼之深红色并肿,应细辨),面色萎黄,有贫血象,腰膝易冷,小便频数或不利等疾病涉及血分和水分者(辨证属于肝脾两虚,血瘀湿滞者),都可以使用本方。

4 答疑

原方中芍药用量多大一斤,如何理解?

本方证之主症是腹部挛痛;病机是肝脾两虚,气血不足,血瘀津滞。治当养血活血,健脾除湿,缓急止痛。因此,仲景重用芍药为一斤,当有以下四点意义:

一是缓急止痛:依据仲景《伤寒论》桂枝加芍药汤、小建中汤以及小柴胡汤加减法中腹痛者去黄芩加芍药用法,本方重用芍药,主要是取其缓急止痛功用,以治“妊娠腹中疗痛”及“妇人腹中诸疾痛”。

二是活血通经:从现存较早的本草专著《神农本草经》和《名医别录》所载芍药的功用来看,皆强调其活血之功,如《本经》谓之“除血痹”,《别录》云其“通顺血脉……散恶血,逐贼血”等。故尔本方用芍药与川芎相配,活血祛瘀以行血通滞。

三是养血柔肝,以补肝血,荣筋脉。

四是利小便。《本经》谓之“利小便”,《别录》云“去水气、利膀胱”,于此可知古之芍药有通利小便之功,本方重用之,亦可与获苓、泽泻共奏利水祛湿之效,以兼治水湿停滞之患。

综上所述,仲景用芍药之意,包括了今之赤芍、白芍的部分功效。因此,临床运用本方,不可概用白芍,当据病证需要,确定芍药的赤、白。若腹痛较甚,血虚证候明显,则宜白不宜赤;如其腹痛虽明显,但瘀血证候较重,则宜赤芍,或赤、白同用。此外,妊娠腹痛者,以用白芍为宜。

前贤注选:

徐彬:“疠痛者,绵绵而痛,不若寒疝之绞痛,血气之刺痛也。乃正气不足,使阴得乘阳,而水气胜土,脾郁不伸,郁而求伸,土气不调,则痛而绵绵矣。故以归、芍养血,苓、术扶脾,泽泻泻其有余之旧水,芎蒡畅其欲遂之血气。不用黄芩,疠痛因虚则稍挟寒也。然不用热药,原非大寒,正气充则微寒自去耳。”(《金匮要略论注》卷20

陈潮祖:“腹痛是本方主证;肝虚血滞,脾虚湿滞,是此证病机;其余脉证则是辨证依据。脾主大腹,腹痛自然属脾,但因疼痛多系经脉收引和血行不利所致,故当责之于肝。这种病位在脾而病机在肝之证,称为肝脾不和。肝藏血而贵流通,主筋膜而贵和柔,此证以疼痛为主,是经脉挛急与血行不畅的综合反映。面色菱黄是血虚不荣之征,以上反映了肝的病理改变。脾主运化,喜燥恶湿。下利兼见小便不利,或腰脚麻痹,或目赤疼痛兼见涕泪甚多,舌体淡胖,都是津液壅滞现象,反映了脾的病理改变,所以,此证按脏腑定位,病在肝脾;按气血津液辦证审察基础物质盈虑,是血虚与血滞,脾虚与湿滞并见;按八纲辨证定性,应是不偏寒热的虛中挟实证候。故属肝虚血.滞,脾虚湿滞机制。”(《中医治法与方剂》)

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