康某,女,38岁。2013年9月22日初诊。

主诉:发作性头部枕后疼痛10余天。

病史:10天前,患者曾有一次瞬间眩晕,几乎晕倒,持续约10分钟后又突发头部枕后疼痛,频繁发作,一天发作数十次,呈针刺样跳痛,瞬间即缓解,但间隔几秒或1分钟左右又发,每次发作持续约10分钟。间隔2~3小时又发,夜间也是如此,正在睡觉时常被痛醒,严重时痛得直掉泪。在医院经检查后诊为血管神经性头痛,服西药疗效不好,求治。

刻诊:发作性头部枕后跳痛,疼痛呈针刺样,一天数十次频繁发作。出汗。当初发病时有瞬间眩晕,此后再无眩晕发作。无恶寒发热,时恶心,无口苦咽干,口渴饮水多。纳可,心烦,眠可,但常被痛醒,二便可。舌质暗,舌体稍大,边有齿痕,苔白水滑,脉弦细,尺沉。

六经脉证解析:频繁发作头部枕后跳痛,时恶心,舌体稍大边有齿痕,苔白水滑,脉弦细,尺沉,为太阴病,水饮上逆动经。太阴中风。

心烦,口渴,为阳明病,热扰心神,热伤津液。

枕后跳痛呈针刺样,舌质暗,为瘀血。

六经辨证:太阴阳明合病,兼夹瘀血。

病机:瘀饮上逆动经,津伤热扰。

治疗:当归芍药散、苓桂术甘汤合五苓散:当归20g,白芍30g,川芎30g茯苓30g,桂枝20g,生白术15g,炙甘草15g,猪苓20g,泽泻30g。5剂。日1剂,水煎分3次服。

二诊:电话随访告知,吃第二剂药后已经不痛了,5剂药服完后一直没有再犯病。

六经方证病机辨治思路

该案患者频繁发作头部枕后跳痛,疼痛呈针刺样,可以辨为水饮与瘀血互结上乘上焦阳位,伤动经脉。所以,主方选用当归芍药散祛瘀养血利水,通脉止痛。合以苓桂术甘汤化饮降逆。合以五苓散化气利水饮兼清阳明微热。

三方相合,全面兼顾,方证病机皆相应,所以疗效很好。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中说:“妇人怀妊,腹中疞痛,当归芍药散主之。”条文虽然说的是妇人怀孕腹中拘急而绵绵作痛的证治,但从当归芍药散方药组成来看,当归芍药散的方证病机为水盛而血虚血瘀,方中白芍一斤,泽泻半斤,茯苓四两,这三味药主要是治水的。

《本经》说芍药:“味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。”芍药有益气、祛瘀止痛、利尿之功,并“利小便”,就是去水。

《本经》说泽泻:“味甘寒。主风寒湿痹,乳难,消水,养五脏,益气力,肥健。久服,耳目聪明,不饥,延年轻身,面生光,能行水上。”泽泻有消水渗湿泄热,化气生津之功。

《本经》说茯苓:“味甘平。主胸胁逆气,忧恚惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂魄养神,不饥延年。”茯苓有化水饮为津液,止水饮上逆之功。

《本经》说白术:“主治风寒湿痹,死肌,痉,疸,止汗,除热,消食,作煎饵。久服轻身,延年不饥。”白术有燥湿利水之功。

由上述可知,当归芍药散利水除饮而养血活血的功能很强。临床凡见水盛而血虚血瘀的病证皆可应用,并不局限于妇科腹痛的治疗。

《伤寒论》第67条说:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤方证病机为水饮上冲。

《伤寒论》第74条说:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。”

《伤寒论》第386条说:“霍乱,头痛,发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中说:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”

上述条文表明五苓散的方证病机就是气化不行,水饮上逆,或兼表邪未解。

作者:毛进军

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