1.1 太阳病与“开机”失调 太阳主开,以阳气的开发为背景。由于阳气阀门的开启,阳气外达,气盛于表,太阳所属主表及总司气化的功能无不与此相关。当正气不足,或邪气太感,风寒之邪乘虚侵袭人体,就可导致太阳“开”的机能紊乱,从而出现太阳篇所述的表里诸证。如太阳提纲条文所辖的表证病变,即为太阳失开,阳气不得外达于表所致。太阳开机关乎阳气的运转,气化的运行,太阳受邪,开机不利,可致气化受阻,水液停滞。太阳篇中蓄水及水饮诸证,即为由此而作。

1.2 阳明病与合机失调 阳明主合。由于阳气外出门户的逐渐闭合,阳气收敛潜降,故腑气的通调,肺气的肃降,均与阳明主合功能有关。危氏所言:“阳明之气主‘内行下达’。所以称阳明为 ‘合’。阳明病的种种症状,就是‘合’的机能障碍的结果”意即在此。如阳明失合,阳气当收不收,可见阳气过盛的;大热、大汗证;阳气失于潜降,秋令不行,可导致腑气失通,肺气失肃,而有“胃家实”的腹满,便秘,喘满诸证的发生。可见阳明的病变,无不与合机障碍相关

1.3 少阳病与枢机失调 少阳主枢,居阴阳表里之间,司开合之调节。《伤寒论》以“口苦,咽干,目眩”作为少阳病的提纲证候,就是对枢机失调的高度慨括。

由于少阳位居表里阴阳之间,以胸背而言,背为阳,胸为阴,太阳开于背,阳明合于胸,胁居其间,放为少阳所主。邪居少阳,枢机不利,失开则寒,失合则热,开合失常,故见寒热不定,往来而作,胸胁苦满之证,枢机失调,阳明合机受阻,六腑通降失宜,不能出浊纳新,故可见不欲饮食,‘心烦喜呕之证。

1.4 太阴病与开机失调 太阴主开,使阴气外出,阳气内入,起到收藏万物,运化水谷,调节升降的作用。伤寒邪入太阳或太阴本经自病,即太阴主开的作用失调,以致运化收藏失职, 升降反作,故可见“腹满而吐,食不下, 自利益甚,时腹自病”的太阴提纲证候。《素问·皮部论》曰:“太阳之阴,名日关蛰。”就是对太阴之开司万物藏纳的很好概括。而上述的食不下、吐、利均是藏纳作用失常的结果。

1.5 少阴病与枢机失调 有关少阳病与抠机失调的关系;前人论述颇多;然于少阴病与抠机的关系前人甚少论及。其实,少阴病变的发生与枢机失调也有密切联系。以少阴主枢,不仅为一阳内生的关键,且另具调理开合,升降水火之功。邪入少阴,枢机转动不利,即可发生与枢机失调有关的少阴病变。如少阴之寒化诸证,由少阴失枢,阳气内生受阻,脏腑失温所致。而少阴提纲所述之证,则更具这种特性。人之寐悟,取决于阳气的出入。阳入阴则寐,出阳则悟。今枢机失调,开合受制,阳不出阴,则“但欲寐”;阳气不出,脉气失于鼓动,脉现微细。由于阴合则阳出,阴开则阳入,故少阴提纲所述之证,系由枢机不利,影响阴合所致。另一方面,苦抠机失调,影响阴开,阳气入阴受阻,又可致使不寐的发生。《伤寒论》317条所云“心中烦,不得卧”即具此特征。可见以枢机不调释解少阴诸病,实有执简驭繁之效。

1.6 厥阴病与合机失调 厥阴居阴分之里,为两阴之交尽,故病至厥阴,多见或寒或热,或吐或利,或寒热错杂,或厥热胜复,进退不一。前人于此处,每叹厥阴复杂,难于把握。其实,若从合机失调的角度考察厥阴,则颇觉一目了然。

厥阴主合。合机的作用,使阴气逐渐消潜,阳气逐渐复升。若病致厥阴, 合机失调,致阴阳消息、相贯如环的过程受到破坏;则可致厥阴诸病的发生。如合机太过,阴气消潜过甚,阳气息升有余,则可致木火上炎,,横克脾土之证;厥阴提纲条文之证即属此例。若阴合太过,阳热过盛, 不能外达,则见热深厥深之证;此即前人所说之“阳复太过”。若厥阴之合不及,阴气不能应时而消,阳气不能应时而复,则可致厥寒下利诸证的发生;此即前入所言之“阳复不及”。亦有合机不利,阴阳进退不相协调,则可见或寒或热,或寒热错杂证的发生。由此可见,厥阴合机失调,以致阴阳不相顺接,是导致厥阴病证情复杂,病势深重的重要因素。

2 开合失调与六经病传变的关系 正常情况下,人体三阴三阳的开合枢是相互配合、协同作用的。一旦机体发生病变,这种协同配合就会遭到破坏,从而对六经病的传变发生影响。

以太阳而言,太阳主开,既不可太过,又不可不及。太过则阳气发而不收,升而不降,以致影响阳明主合的功能,而病“胃家实”;不及则阳气郁而不达,内而不出,使少阳枢机郁结,转动不利,而发为少阳病变。太阴太阳均主开。太阳之开,使阳气外出,阴气内入,阳气升达,阴气下降;太阴之开;,使阴气外出,阳气内入,阴气上升,阳气下降。二者相辅相成,对于阴阳的升降出入、天地的气交变化均十分重要。病变情况下二者亦可互相影响。如太阳之开太过,阳气升而不降,则会影响太阴开的作用,使阴气降而不升。阳气不降,阴气不升&S226;,就会导致乾坤不媾、阴阳不交的痞证发生。太阳篇中的痞证,大抵由此而作,只是各有偏重而已。另外,若太阴之开太过,阴气升达有余,亦会对太阳开的作用发生影响,使阳气的升达障碍。《伤寒论》中63条所述营气不足之太阳证,即与此相关;而后世所言之体虚感冒,似更贴切于此。

阳明厥阴均主合。前者在于合阳,后者在于合阴。阳合则阴自长,阴合则阳自生。又,厥阴布于左,关乎阳气之升;阳明布于右,关乎阳气之降。二者相因为用,亦为人体阴阳消息升降的必要条件。于病变情况下,如阳明之合太过,阴气息升过甚,阳气合降有余,则会影响厥阴的主合功能。厥阴失合,阳气升发不及,阴寒上逆,可病干呕、吐涎抹之证。其所以与阳明食谷欲呕证同治,即因二者同原之故。另外,厥阴之合太过,阳气升发有余,亦可影响阳明的合降功能,而出现阳热过盛,故厥阴篇中亦有白虎汤证。

太阳主开,关乎一阴之生;少阴主枢,关乎一阳之生。此所谓阳极生阴,阴极生阳也。故太阳少阴实为人生阴阳之根本,表里之总括。在病变情况下,二者亦可相互影响,如太阳篇中,太阳开机不利,致少阴阳气不生的脏寒谙证,及少阴篇中的太少两感证,俱是本此而来。

在《伤寒论》中,除太阳少阴的表里关系外,尚有阳明太阴,少阳厥阴两对表里关系。在阳明太阴这对表里中,太阳为升降之抠,其开升的作用有助于阳明的合降。在少阳厥阴这对表里中,少阳为开合之枢,其枢转作用有助于厥阴之合。三对表里,均离不开枢;正是枢的作用构成了表里双方的联系。同理,表里病变的相互关系,亦是枢机影响的结果。所谓“实则太阳,虚则少阴;实则阳明,虚则太阴;实则少阳,虚则厥阴”即说明了这种表里的传变关系。同时进一步说明了三抠在《伤寒论》中的重要地位,正如陈治恒教授所言“凡治伤寒者,不明三枢之理,则难以言其巧”。

3 调理开合与六经病的治疗

有关开合与六经病的治疗关系,前入有过不少论述,如清代名医陈修园说:“《内经》云:‘太阳为开,阳明为合,少阳为抠;太阴为开,厥阴为合,少阴为抠’。此数语为审证施治之大关键。”今人危氏则更加明确地指出:“《伤寒》六经病乃是六经正常‘开合抠’作用障碍的结果,因此可以认为, 《伤寒》六经证治大法的方药,都是针对恢复三阴三阳‘开合抠’的正常作用这一目的而设的。”如何恢复开合抠的正常作用呢?这里牵涉到一个“用”的问题,即,从开合抠所致机体阴阳变化这一角度出发进行调理以恢复其功能。兹分述如下

3。1 .调理开机与太阳病的治疗 太阳主开,具开发阳气,总司气化,运行水液等作用。伤寒邪侵太阳,则太阳的上述作用失调,故凡能祛除太阳邪气,恢复太阳之开的治法,均属于开法范畴。如太阳篇中的发汗诸法,因其能开发阳气,祛散风寒,以治太阳失开之伤寒、中风,故属于开法的典型运用。其代表方为桂枝、麻黄二汤。即如郑宗洛所云:“太阳主一身之表为开,故篇中用麻、挂解表,以示发汗各法,乃助其开。”另外,篇中通阳利水,及温化寒饮诸法,以其能通达阳气,助气化之行,有利于太阳开的恢复,故亦属于开法的范围。如五苓散、苓挂术甘汤类。大抵太阳之开,以阳为用,故举凡有助于太阳之用者,均可视为开法之延伸。

如辽阳已故中医名宿胡星垣治胬肉攀晴而投小青龙汤,即属开法的应用范例。如胡星垣治验:“某患,眼结膜紧痒肿胀,头痛,服过寒凉药无效。身热恶寒,脉微弦,内服小青龙汤行里水驱表寒,外用炭火烤其患侧以彻郁闭之邪。”《灵抠.根结篇》曰:“太阳根于至阴,结于命门,命门者目也。”太阳结于命门,其开机有助于命门的开启,以利目视。今命门为胬肉所攀,结膜紧痒肿胀,太阳失开无疑,故以小青龙汤开太阳。又如“宋姓子,九岁患目疾两月余,目昏不明,医用犀角羚羊川连等药治之,不但无效而且加重,目不能视。以五芬散加苍术、厚朴、陈皮、炙草共为细末,每服一钱,日三次开水送下,服药三日,十可去七,又三日右目云阂退净,左目云镊尚有二分未净,又服药三日痊愈。”此证云翳遮目,亦属太阳失开,故用开太阳之五苓散取效。

3.2 调理合机与阳明病的治疗 阳明主合,其合机的作用使阳气收敛潜降,以行秋令。若阳明失合,阳气的收敛潜降受阻,则可致阳热过盛,肺气失肃,腑气不通诸证的发生。故凡能清除阳热,恢复肺金肃降,‘腑气通调的治法,均属合阳明的治法范畴。前贤所概括的阳明清下二法,即是合阳明治法的典型运用。

阳明篇治法以清下为主,从开合的角度而言,这只是阳明失合的一面。若阳明合机太过,阳气的敛降过盛,则亦有阳明虚寒证的发生,吴茱萸所治证即属此例。

3.3 调理枢机与少阳病的治疗 少阳主抠,司开合之调节。邪入少阳,抠机不利,不仅会引起少阳本身的病变,而且还会相应地波及太阳阳明,因此调抠法的治疗显得比较特殊。调抠法的代表方为小柴胡汤,?该方是《伤寒论》中一个颇具特色的方剂。它虽为少阳调枢主方,然在少阳篇中则仅见一用,大量的用法却见于太阳阳明篇中,此与少阳主枢调理开合的功能是分不开的。因此,.在发生枢机病变时,往往伴随出现开合的障碍,从而导致开合病变的相伴发生,此时若能识准少阳,以和解枢机法,或兼以开合之法治之,往往事半功倍,获效迅捷o,论中(103)条所云:“伤寒、中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”其用意即在于此。

论中(101)条“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”本条证见三阳而主以小柴胡汤,就是调枢机以理开合的治法。论中的柴胡桂枝汤,则是调枢兼开法的应用。阳明篇(232)条“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”及(233)条“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

附:从脏腑论六经开阖枢

阳主外,三阳经开则泻,阖则纳。太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。

三阳经属阳,阳主外其用为散发排泄。

太阳为表为皮毛腠理,司汗孔开阖,太阳为开,天寒则汗孔闭,天热则开,排泄汗液。而足太阳膀胱经属膀胱,络肾,为州都之官,津液藏焉,气化则能出,太阳为开,故天寒衣薄,则为溺与气。太阳经为寒水之经,多血少气,汗为心液,血汗同源,气随汗出,身凉脉静。人体通过汗尿的排泄可调节体温,故太阳为开。

阳明为阖,阖意为门之闭合,引申为容纳、受盛之意。阳明为里,足阳明胃经属胃络脾,为食廪之官,五味出焉,胃为水谷之海,主容纳,故阳明为阖。营气出于中焦化生气血,为周身气血之源,为后天之本,故阳明经多血多气,故阳明有容纳吸收闭藏水谷精微之意,为阖。

少阳为枢,枢本意为门之轴,枢动则开阖自如,由开到阖,枢承上启下,引申为转运之意。手少阳三焦经属三焦,三焦为原气之别使,水液之通道,腠理膀胱其应,故可将阳明容纳运化之水谷精微转运至太阳经体表、膀胱,再随汗尿排出体外,故少阳为枢,少阳居于太阳阳明之间,故为半表半里。

而少阳为游部,通于五脏六腑、四肢百骸,为脂膜,在内附于胸腹腔内壁、包裹脏腑,在外则附于皮肤之内壁、包裹肌肉,因其为脂膜薄如蝉翼,才可通行原气水液,沟通上下内外(郭生白老先生则认为少阳是一个能),《素问·太阴阳明论》:“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液何也?岐伯曰:足太阴者三阴也,其脉贯胃,属脾,络溢,故太阴为之行气于三阴。”可见脾与胃之间有膜相连,阳明之水谷精微通过脂膜到达太阴脾,而三焦为脂膜,为五脏六腑之总司,由此可知三焦亦居于阳明太阴之间。由此亦可知,病邪由表及里,可顺太阳少阳阳明而传里,亦可顺太阳阳明少阳太阴而传里。少阳不但为太阳、阳明之枢。亦可为阳明太阴之枢。

阴主里,三阴经开则纳,阖则泻。

太阴为开,足太阴脾经属脾脏,脾主运化水谷,食入于胃,经脾运化,纳水谷精微于内,故为开。

厥阴为阖,足厥阴肝经属肝,肝藏血,血为水谷精微所化,故为阖。肝化血为精汁,藏于胆腑,肝主疏泄,阴经阖为泄,故厥阴为阖。

少阴为枢,足少阴肾藏精,精血同源,脾运化之水谷精微藏于肾为肾精,肾精化为肝血,故少阴为枢。肾精亦可化气,经厥阴肝之疏展生发,故少阴肾亦为枢。手少阴心主血脉,《灵枢·痈疽》:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”水谷精微于孙脉化血,血藏于肝,故少阴心亦为枢。

《灵枢·根结》:“开折,则肉节渎而暴病起矣。故暴病者,取之太阳,视有余不足。渎者,皮肉宛膲而弱也。合折,则气无所止息而痿疾起矣。故痿疾者,取之阳明,视有余不足。无所止息者,真气稽留,邪气居之也。枢折,即骨繇而不安于地。故开折,则仓廪无所输,膈洞。膈洞者,取之太阴,视有余不足,故开折者,气不足而生病也。合折,即气绝而喜悲。悲者取之厥阴,视有余不足。枢折,则脉有所结而不通。”

可见太阳主表为开,不开则卫气不能温分肉,肥腠理,则皮伤则枯焦。阳明主胃为阖,不阖则水谷不化,肉无所养,肉伤为痿病。少阳主胆为枢,胆主骨,枢坏不行,则站立不稳。太阴主脾为开,脾为仓廪之官,不开则水谷不纳,脾失运化,则为膈洞,“膈”,指饮食格拒;洞,为洞泄泻下。厥阴主肝为阖,不能闭合,则血无所藏,气绝于里,肺气乘之,故喜悲。少阴主心为枢,心主脉,枢坏血不行,故脉伤则不通。

作者:刘力红

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