导读

带状疱疹是一种常见皮肤病,患者病变皮肤出现簇集成群水疱,沿一侧周围神经呈带状分布。带状疱疹不仅影响美观,而且经常会让患者疼到痛不欲生。你以为皮疹愈合就结束了吗?事实证明,并非如此简单,还会有并发症,带状疱疹后遗神经痛就是最常见的一种,疼来疼去,到底何时是个头?治疗后遗神经痛,赵亮老师的经验分享给大家。

带状疱疹后遗神经痛是指带状疱疹皮疹愈合后,疼痛持续1个月以上,是带状疱疹最常见的临床并发症,好发于中老年患者。国外报道,60岁以上的老年人出现带状疱疹后遗神经痛的概率超过了50%,且随着年龄的增长,发病率增高,疼痛持续的时间延长,程度加深,严重影响患者的生活质量。

我初年临证之时,常目睹此类患者虽按医嘱服用卡马西平、小柴胡汤加减和外用紫金锭加白醋调敷患处,仍疼痛难以缓解。患者之无助和医者之无奈常深深触痛我心。闲暇之时,我翻阅大量古籍,精研经典,终有所悟,验之临床常获良效,特分享给大家。

1.带状疱疹后遗神经痛病机

(1)阳虚为本:目前的临床研究均已证实,带状疱疹后遗神经痛多发生在中老年患者,且随着年龄的增长,发病率增高,疼痛持续的时间延长,程度加深。我们认真推理便知,中老年患者阳气不足,且随着年龄增长,阳气日渐衰减,阳气之功类似于我们人体的免疫功能,阳虚(或者说免疫功能下降)无力托邪外出常遗留神经痛,故而阳虚为本病之本。我在门诊临证过程中也发现,此类后遗神经痛患者多表现为舌淡白,苔白腻,脉沉细或沉弦、沉迟等寒湿为主的证候。

(2)肝郁为标:带状疱疹是以单侧神经分布的簇集性小水泡为特点的疾病,故而后遗神经痛亦发于身体单侧,病当属少阳经脉所主。因少阳主枢,少阳受邪之后,枢机不利则导致气郁;少阳内寄相火,少阳气郁日久则必然化火。因此,临床上后遗神经痛患者多伴心烦易怒、脾气暴躁。

(3)血瘀为患:中医学认为,不通则痛。带状疱疹后遗神经痛病属少阳,少阳受邪,枢机不利则气郁,气为血之帅,气郁日久则必然致血瘀,故临床上后遗神经痛患者多表现为痛处固定不移。

2.带状疱疹后遗神经痛治疗

根据以上分析,并结合我的经方临证体会,我在临床中提出以麻黄附子细辛汤、小柴胡汤和瓜蒌甘草红花汤合方为基础治疗带状疱疹后遗神经痛,每获良效。

合方的配伍特点如下。

(1)阳虚当温:带状疱疹后遗神经痛,其痛在表,当属太阳,其本阳虚,脉多沉弦,病又在少阴,故为太阳、少阴合病,方当选麻黄附子细辛汤。现代研究证实,细辛的镇痛作用明显,对于牙痛、神经性疼痛、头痛、跌打损伤痛等多种疼痛均有很好的疗效。

(2)肝郁宜疏:带状疱疹后遗神经痛发于身体单侧,病属少阳。少阳枢机不利常致气郁合化火,正与小柴胡汤方证病机吻合。

(3)血瘀当化:带状疱疹后遗神经痛病程日久,常有瘀血存在,故临证当以活血化瘀为治,我常选用瓜蒌甘草红花汤。方中以瓜蒌一枚(约合今30~50g)为主药,瓜蒌性味甘寒,以清化热痰、通腑开结见长,《重庆堂随笔》认为其尚能“舒肝郁,润肝燥,平肝逆,缓肝急”,《药性类明》更说其“甘合于寒,能和、能降、能润,故郁热自通”,但因瓜蒌用大量易滑肠而引起腹泻,故用甘草甘缓和中。虽说“痛随利减”,但毕竟泄多伤正,故重用甘草。方中用些许红花,取其入络行瘀之力。

【 验案赏析 】

于某,男,32岁,2018年1月9日初诊。

主诉:带状疱疹后遗神经痛3年余。

现病史:患者3年前右侧胸胁部患带状疱疹,后经治疗疱疹消失,但遗留神经痛,经常发作,尤其遇阴雨天易发作或加重,曾至全国各地就医,效果欠佳。经朋友介绍前来就诊。刻下症:精神疲倦,怕冷,右侧胸胁部疼痛如刀割针刺,阴雨天加重,患者因为后遗神经痛常焦虑不安,无口干口苦,纳眠正常,小便清,大便偏干。舌淡,边有齿痕,苔白腻,脉寸弦紧,关尺脉沉。

辨证:太阳、少阴、少阳合病兼血瘀。

治则:温补肾气,填精补髓。

方药:麻黄附子细辛汤、瓜蒌甘草红花汤、桔梗汤、芍药甘草汤合方加味。

麻黄10g,制附子15g,细辛5g,瓜蒌皮20g,瓜蒌仁20g,红花15g,白芍30g,桔梗30g,延胡索30g,柴胡30g,枳实15g,炙甘草20g。7剂,每日1剂,水煎服,1日之内当茶饮。

二诊:患者诉服药后精神好转,右侧胸胁部疼痛显著减轻,大便改善。嘱继服上方7剂。

三诊:患者精神疲倦已经缓解,右侧胸胁部疼痛基本消失,7天仅有1次轻微疼痛发作,大便恢复正常。调方如下。

麻黄10g,制附子15g,细辛5g,瓜蒌皮15g,瓜蒌仁15g,红花15g,白芍20g,桔梗20g,延胡索20g,炙甘草10g。7剂,每日1剂,水煎服,1日之内当茶饮。

7剂服完,患者电话告知右侧胸胁部疼痛未再发作,特表感谢。

按:患者带状疱疹后遗神经痛3年余,病程久,久病必瘀,故予瓜蒌甘草红花汤;右侧胸胁部疼痛如刀割针刺,辨证属桔梗药证;焦虑,胁肋疼痛,便干,辨证属四逆散方证;患者精神疲倦,怕冷,疼痛遇阴雨天加重,脉寸弦紧,关尺脉沉,辨证属麻黄附子细辛汤方证;芍药甘草汤加延胡索专为止痛而设,芍药又称“小大黄”,具有通便之功,于大便干有利。诸方相合,方证对应,药证对应,故取效捷。

【 个人心得 】

1.桔梗疗胁痛如刀割 桔梗是我们临床中常用的一味中药,因其具有开宣肺气、祛痰排脓之功,故多用于呼吸系统疾病,尤其是咳喘类疾病痰难出者。然桔梗止痛之功效常被今之医生忽视或不识,《神农本草经》如是记载桔梗:“主治胸胁痛如刀刺,腹满肠鸣幽幽,惊恐悸气。”此论多不为今之临床重视。现代研究亦证实,桔梗有较强的镇痛作用,桔梗的化学成分之一桔梗皂苷D可通过减弱去甲肾上腺素及五羟色胺而起到镇痛作用,且镇痛作用较强,作用于中枢系统,不受阿片受体影响,其镇痛效果与剂量呈正相关。

《神农本草经》谓桔梗“主治胸胁痛如刀刺”,我常据此将其用于治疗带状疱疹后遗神经痛,取得较好疗效。国医大师禤国维教授认为,带状疱疹后遗神经痛患者常受疼痛困扰,且此病之疼痛缠绵难愈,甚者难以入眠,抑郁烦躁,情志不遂,亦十分符合桔梗“惊恐悸气”之主治。

需要注意的是,我们不能因为桔梗主治胸胁痛如刀刺,就简单认为,临证单用即可,我建议要在辨证用药的基础上加用桔梗,常用至30g以上,方能发挥更好的止痛效果。

2.活血止痛加元胡乳没 临床上,遇到疼痛时间久且较为剧烈的患者,我常在辨证的基础上加用延胡索30g,乳香5~10g,没药5~10g,以加强活血止痛之功。

3.六经辨证神经痛,病在少阴少阳中 经过大量经方临证实践,我渐渐发现带状疱疹后遗神经痛的六经辨证规律。本病六经辨证以少阴证、少阳证居多,且少阴证和少阴、少阳合病证比例更高,或许与岭南气候影响下的居民寒湿体质或上热下寒体质有关。我临证治疗以麻黄附子细辛汤、真武汤、小柴胡汤为多,对于因神经痛而导致焦虑的患者,常加用四逆散治疗。

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