323.少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。

四逆汤方

甘草二两,炙 干姜一两半 附子一枚,生用,去皮,破八片

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

“脉沉者”实际上是在以脉论证,它背后的含义也绝不仅仅是脉沉这么简单。仲景尤为喜用这种简要的白描叙述手法,因为他不是在写书,而是在口述,有些东西点到即可,有种默认为“你懂得”的感觉。

“脉沉”考验的是医生的预见力与判断力,这句话可能是在暗示患者已经处于休克早期,还没有出现“面色苍白、四肢湿冷、血压下降、尿量减少、虚性亢奋”等明显的休克表现;“急温之”则是告诫我们此时应及早干预治疗,否则一旦等到出现明显的休克反应了,致死率就极高了,有的患者还没来得及抢救就已经撒手人寰了。这种情况常见于急腹症宫外孕发生的大出血,患者早期出现的仅仅是腹痛,血压等并没有出现明显下降,休克反应也不典型,医生一般都会考虑常规的内科、外科诊疗流程,丝毫不会意识到此时疾病态势的严峻性,如此耽误下去,随之而来的就是典型休克反应的急剧爆发,那个时候再去急救,根本无力回天。

同时“少阴病,脉沉者”应当与《金匮》胸痹篇中的“阳微阴弦”联系在一起看,从中我们或许可以推出仲景对于“旦发夕死,夕发旦死”的真心痛的超早期介入。众所周知,诸如急性心肌梗死、动脉瘤破裂等致死率极高的急性心血管疾病在现代医学中是很难做到早期预防的,斑块的脱落与否、血管的破裂与否不是医生与患者说了算的,吃饭前患者还好好的,饭后患者躺床上就没了……患者出现明显症状(濒死感、冷汗、咽喉放射感、胸闷胸痛、上消化道症状等)后的及时介入是公认的黄金抢救时刻,但囿于时间、空间与患者自身医疗意识的局限性,又有很多是来不及抢救的。

实际上早在1800多年前,仲景就早已意识到这种致死率极高的急性病,对此他也明白,这种病存活率的高低与抢救的及时与否有着十分密切的联系。现代中医内科学沿袭了《金匮要略》“阳微阴弦”的思想将胸痹的病机概括为上焦阳气不足、下焦阴寒偏盛的本虚标实之证,而这种病理状态的原始雏形便是这里讲的“少阴病,脉沉者”。我个人认为《金匮要略》中“阳微阴弦”的阴和阳代指的是沉取与浮取,而非课本中解释的尺脉和寸脉,浮取脉势幽微不显、沉取应指而弦可以并为“少阴病,脉沉者”脉证的一部分,整体反映的是阴寒收引凝滞、阳气无法“因而上”以温通经脉,正愈衰、邪愈盛的病理格局。

这种病理格局已经为胸痹类证的发生埋下了“定时炸弹”,也是胸痹类证发作的超早期表现,即便患者尚未明显感觉不适,却也可能早已置身于生死关头,此时应在胸痹发生前进行“急温之”的超早期介入治疗,尚有逆流挽舟之希望。方拟四逆汤类方,亦可合用仲景特色活血化瘀法——桂枝配伍桃仁等活血祛瘀药,同时紧扣胸痹病位——少阳之少阳,灵活合用四逆散加减,方可取得西医不可思议之中医疗效。

本文来自《伤寒耕读录》作者张耕铭

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