只要提到少阳病,任何稍微学过伤寒六经辨证的童鞋,第一反应一定就是小柴胡汤。

小柴胡汤,里面是啥药都认识吧?

但真正上了临床,很多人都会发现,遇到少阳病,小柴胡汤原方投下去,的确有不少人药到病除,但也有人反而烧的的更重了……

尤其是用小柴胡颗粒中成药的,会有一部分人会转高烧……

这是为啥呢?那么多讲伤寒的书,不是都讲小柴胡汤是少阳证的代表方吗?那遇到少阳病的病人,小柴胡投下去,为啥是有的见效,有的不见效呢?

难道我读的都是假的伤寒论?

不信的话,我们重新看看伤寒论定义少阳病的原文:

【263条】少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。

注意,仲景原文只说了少阳之为病,而并没有说少阳中风、少阳伤寒,也没有说往来寒热之类的。

所以,少阳病的定义就是病人出现了口苦、咽干、目眩的表现。

而导致这种邪气是从风寒湿温哪种邪气入侵人体转化来的?哪种都可以。

或者说,风邪、寒邪、温邪、湿邪传入少阳,可能有一些自己特殊的表现,但口苦、咽干、目眩是肯定有的。

那口苦咽干目眩又反应了什么问题呢?

口苦,苦为火之味;咽干,意味着火热已经开始伤津液;目眩,肝气通目,而风邪多主动,所以少阳病口苦、咽干、目眩的表现背后的机理是风火邪气郁结肝胆,灼伤肝胆和三焦的津液,阻碍气血流通,导致气机不能调达。

所以整体来看,仲景定义的少阳之为病的特点,主要病机是邪气传入少阳后转变为风火邪气,郁闭在肝胆经,并循经上攻头面。

至于传到少阳的这种邪气是源于中风,还是伤寒,还是湿温等,都是在风火邪气郁闭肝胆的基础之上,出现一些特殊的表现,比如少阳中风会“两耳无所闻,目赤”,属少阳的伤寒会“脉弦细,头痛发热”等,但这些都是在口苦咽干目眩的风火邪气郁闭少阳肝胆的少阳病基础上的个性表现,并不是少阳病本证的根本病机。

而仲景应用小柴胡汤的原文是什么呢?

【266条】本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。

对小柴胡汤普遍的理解

首先,既然邪气转入少阳了,肯定是出现了或口苦、或咽干、或目眩的少阳本证的风火郁结于少阳肝胆经的核心病机。

但注意后面的条文:“胁下硬满,干呕不能食”,有胁下硬满的干呕不能食,是典型的脾胃虚弱,肝胆邪盛而导致的木盛乘土、脾胃受克而气机上逆的表现。

再看小柴胡里面的党参、甘草、生姜、大枣,明显是温补脾胃之气的药,目的明显是把虚弱的脾胃之气补上。

但是,之前已经分析了,少阳病的本证里面,可只有风火邪气郁结胆经导致口苦、咽干、目眩的表现,并没有脾胃气虚的问题!

也就是说,若病人只有少阳本证的风火郁邪而无脾胃虚弱的兼证,则清少阳郁结的风火即可。

没错!里面的参姜枣等补药就相当于给本来不虚的脾胃又补上了多余的气,而气一旦有余,就容易化火,更何况本身还有风火邪气郁结在少阳出不去!

于是,最终小柴胡里的参姜枣不但不能扶正,反而助长了火热邪气。加上半夏把邪气往下一降,这时整个小柴胡汤相当于一边把风火郁热往外透,一边又给热邪添柴火,同时还往里引……

所以虽然一部分热邪是被清透了,但一部分却会陷的更深。如果药量再没有把握好,参姜枣带来的更多的热邪就会顺着半夏和生姜的力量而转入阳明!

嗯,就是因为人家只有少阳本证,没有脾胃虚弱,所以一用小柴胡,里面的参姜枣就把热邪引入阳明了。

那……真遇到脾胃不虚,只有少阳本证的风火郁闭的情况,那该怎么办呢?

很简单,只需要把小柴胡中的参、姜、枣和半夏去了,只留下透邪外出的柴胡和清热上焦火邪黄芩,加上甘草固护一下脾胃防止邪气发展克脾就可以了。当然,对于有其他兼症,比如咳嗽、头痛、恶寒等,也可以在以上三味药的基础上灵活加减。

那为什么很多时候用小柴胡,病也能好,并没有转高热呢?

那是因为现代社会,人们往往素有因饮食不节、食味厚腻、贪多饮冷等不良习惯导致脾胃虚弱的问题。所以,用小柴胡多有效的原因,就是在于现在人脾胃多虚,所以只要是少阳病,就算不辨无脑上小柴胡,十有七八也能正好对上。

但作为一个有追求的中医,显然不能满足于这种接近于靠运气蒙出来的疗效。

毕竟,医生服务对象是有生命、有情感的活人,就算十个人有九个都蒙对了,只要有一个没治好,那个人就会因你的失误而承担本来不该承受的痛苦和折磨,更会牵连着这个人背后可能是一家十几口人!

所以,就像孙思邈说的,“医者,精微之事也”,就算知道小柴胡虽然并不完全符合少阳病的病机,用了也多半会有效,也绝不能止步于此,必须不断学习提升,让自己每一个判断、每一张方子都开的明明白白,该用什么不该用什么清清楚楚,就算用错了也能知道错在哪里,该如何改正,这才是一个合格中医应该有的追求!

本文摘自《中医在线》

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