小青龙汤出自《伤寒论》第40条:“伤表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”后世多用外感风寒,引动内饮,水寒射肺,来概括小青龙汤证的病机,“治病必求于本”,小青龙汤证的机理本质到底为何众说不一,笔者想根据《伤寒论》原文试探讨小青龙汤证的本质机理所在。

  “伤寒表不解”,是表寒太重,发汗力量不够,还是正气虚羸,无以运邪外出?显然,此证当为正气虚羸卫阳不振,不能“卫外而为固也”,营阴亏乏,不能“藏精而起亟也”。正气不能奋起与表邪相争,鼓邪从汗而散解,而使表邪盘踞久不得解。又肾中精气化生的肾阴肾阳,为人一身阴阳之根本,而其中犹以肾阳真火为人身立命之根基。三焦为水火气机的通道,内通脏腑,外联肌表,络属膀胱,主一身之表,肾中真火通过三焦膀胱道路而充养卫阳,唐容川在《血证论》中亦言:“肾者水脏,水中含阳,化生元气,根结丹田,内主呼吸,达于膀胱,运行于外,则为卫气,此气乃水中之阳。”故肾阳真火不足,必致卫阳偏虚,卫阳不振,外表则更容易受到邪气侵袭,而肾中真火乃龙雷相火,只有相火以位,心之君火才得以明,此时肾中相火不足,不能循三焦道路上济心火,必致君火昏聩不明,君相二火不振,不能震摄群邪,必然浊阴四起,凝而不行,而为病患。小青龙汤药用麻黄、桂枝、细辛、半夏,方中麻黄辛温行散,外散表寒,内畅三焦;半夏交通道路,使表里得通,中下二焦得畅;桂枝在下入肾,缓补肾阳真火,在中入心助君火以明,又得麻黄入心肾为助,则火焰愈明;细辛达肾壮真火,使真火能上出,以行补卫阳、明君火之功用。诸药合用,使肾火得旺,阴寒之邪得散,此即《内经》“肾苦燥急食辛以润之”之意。

  小青龙汤证咳吐清稀白痰唾沫,又是从何而来?这关乎到水谷精微在体内的运行转化,尤其是水液的传化。水谷入胃,何以腐熟?夫肾中真火经循冲脉上济胃阳,胃阳藉肾阳之用使“饮”与“食气”得以腐熟而化变成初始精微,其中水之精主入脾,谷之精主走肝,共达心之包络而入心。若心之君火不振,水谷之精不能全部禀受心之阳气而化赤为血,其中一部分凝为痰湿水气结于心下而感觉“心下有水气”,此痰湿水气主要为水之精凝结而成。因脾阳需肾阳真火以煦,而肝肾同寄相火相互为用,故当肾阳真火不足之时,肝阳受影响较小,而脾阳受影响较大。所以谷之精入肝可以得到进一步化变,而水之精入脾则不能进行化变。谷之精只有极少部分凝结为痰湿水气,而水之精则大部分结聚为痰湿水气,故临床上多见咳吐清稀白痰唾沫,此为脾阳不足偏甚,如果是咳吐浓稠偏白痰唾沫则为肝阳不足更甚。水之精既凝心下就使上输的水之精相应减少,则肺中受纳的水之精也会减少,故而出现“或渴”的症状。肺通调水道为水之上源,膀胱为水之下源,肺为华盖在上为天,膀胱位居下极为地,水气循环,天地相交,人体津液得到周流敷布。但是此时,肺中所纳水之精不足,不能正常下降,天地水气循环被打破,而同时在下的膀胱的气化功能由于肾阳的不足也出现紊乱,故而天地水气不行,就可能出现“小便不利”的症状。

肺气不宣不肃,痰湿水气互结于心下之包络,心阳不足,不温不化,痰湿泛溢或上窜入肺,或下返入胃,出现一系列肺胃症状。喉主天气,咽主地气,水津不滋故而咽痒咳嗽,肺开窍于鼻,痰湿上犯,阻滞息道,故发痰鸣喘促、鼻塞、鼻流清涕等。痰湿返入胃,肾为胃之关,肾阳虚火携冲气上逆,扰动胃阳,迫使痰湿上走,则出现“干呕”、“或噎”等症。小青龙汤中芍药入肝,补肝体助肝用;干姜辛温,温振脾阳,水之精得化而“脾气散精,上归于肺”,因而肺津得补;桂枝辛温入心,温通心阳使凝于心下包络之痰湿水气得温而化;五味子上入肺中走心下达肾。《唐本草》谓其:“在上入肺,在下入肾,入肺有生津济源之意,入肾则有固精养髓之功”,使得肺肾相生,天水循环得复,整个人体津液道路疏通,且入心借甘味酸收敛肾中虚阳,使浮阳潜藏于下极。感谢:华夏中医论坛

小青龙汤是《伤寒论》名方,十大名方之一,临床应用较为广泛,辨证准确,疗效十分可靠。现就小青龙汤的有关情况谈谈个人看法,不妥之处请指正。

作者:王兵

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