付某,女,44岁。2013年8月3日初诊。

主诉:咳嗽、喘息10余天。

病史:患者有慢性支气管炎病史,遇感冒易发病。10天前,因空调过凉而感冒,开始时头痛流涕喷嚏,静脉点滴治疗3天,药物为头孢哌酮加地塞米松针等,不仅没有好转,反而出现咳嗽咳痰并逐渐加重,又输液3天并服用不少药物,疗效不明显,求服中药治疗。

刻诊:精神差,频发咳嗽咳痰,痰黏稠,黄绿色。咳嗽严重时则出现喘息,心下有胀满感,头胀痛,畏空调冷气,见冷就咳嗽加重,手足凉,无发热,无头晕,无身痛,正常出汗,无口苦咽干,无恶心呕吐,心烦,口干渴而饮水多,纳可,因咳喘较频而难以入眠,大便溏,日1次,小便黄,舌暗胖大,舌边有齿痕瘀斑,舌苔黄腻水滑。脉细,寸浮弱,关尺沉弦。

六经脉证解析:精神差,咳嗽,喘息,头胀痛,畏凉气,手足凉,舌体胖大,边有齿痕,脉细,寸浮弱,为少阴伤寒证。

频发咳嗽咳痰,喘息,大便溏,舌体胖大,边有齿痕,苔腻水滑,脉关尺沉弦,为太阴病,水饮上逆。

痰黏稠,色黄绿,心烦,口干渴而饮水多,难以入眠,小便黄,舌暗胖大,舌边有齿痕瘀斑,舌苔黄腻,为阳明病,上焦郁热。

舌暗,舌边有瘀斑,脉关尺弦。

六经辨证:少阴太阴阳明合病,夹瘀。

病机:外感寒邪,勾动里饮,饮瘀化热,饮气上逆。

治疗:小青龙汤加石膏汤加味:生麻黄15g,桂枝15g,干姜15g,旱半夏20g,炙甘草15g,白芍15g,五味子15g,细辛15g,生石膏30g,厚朴20g,杏仁15g。3剂,每日1剂,水煎分3次服。嘱其停用一切抗生素等药物。

二诊:疗效明显,药后已不头痛。咳嗽、喘息等症皆明显减轻,夜间已可安睡。又服原方3剂,诸症消失。

六经方证病机辨析思路

该案患者因患外感后静脉输液治疗,应用抗生素和激素不当,表证不解,又加重水饮内停上犯,郁而化热所致。

素有伏饮,不当治疗又加重水饮,久则饮瘀互凝而气滞,加之感受外邪而勾动里饮,饮气不能外发而上逆。

表证有咳嗽,头痛,无热畏冷,手足凉,脉浮细弱等证候,为少阴伤寒证。

里证有咳嗽,咳痰,喘息,心烦,口渴等证候,为太阴水饮上犯。还有痰黏稠,色黄绿,心烦,口干渴而饮水多,小便黄等证候,为阳明上焦郁热。

总为少阴太阴阳明合病,饮瘀互凝上逆,阳明气机阻滞,郁而化热。证属外寒内饮,兼夹瘀热。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”方药组成为小青龙汤加生石膏,方证病机为外寒内饮夹热。主治伤寒表不解,心下有水气上逆,太阳或少阴表与太阴饮同病兼夹阳明里热所致的咳喘烦躁等症。

故以小青龙加石膏汤解表邪,降逆气,化瘀饮,兼以清热除烦。

《本经》说厚朴:“味苦温。主中风,伤寒,头痛,寒热,惊悸气,血痹。”说明厚朴有表里双解之功,既能治疗中风,伤寒,又能治疗寒热惊悸,气机逆乱,加厚朴以加强理气降逆除饮之功。

《本经》说杏仁:“味辛温,主咳逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金疮,寒心,奔豚。”加之以加强降逆气止咳喘之力。

作者:毛进军

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