袁某,男,4个月。2012年12月10日初诊。

主诉:咳嗽、喘息10余天(其母代诉)。

病史:其母亲说,患儿才4个月,已经因咳嗽、喘息住院2次了,这是第三次住院治疗。10天前,患儿感冒并逐渐加重,发热,咳嗽、喘息,去某医院儿科诊为喘息性支气管炎住院治疗8天,多次更换抗生素等药输液治疗,发热退,但咳喘依旧,住院医师无奈推荐其母抱儿来诊。

刻诊:精神差,频发咳嗽喘息,凌晨4~7点喘息较重,喉中痰声辘辘,无发热,吃母乳正常,手足凉,无汗,大便溏,小便可,舌质淡嫩,舌苔薄白水滑,指纹鲜红稍过风关。听诊:双肺呼吸音粗,闻及明显痰鸣音和喘鸣音。

六经脉证解析:咳嗽喘息,凌晨较重,无汗,手足稍凉,指纹鲜红过风关,舌质淡嫩,舌苔薄白水滑,为少阴伤寒证。

咳嗽喘息,喉中痰声辘辘,大便溏,舌质淡嫩,舌苔白水滑,为太阴水饮上逆。

六经辨证:少阴太阴合病。

病机:外寒里饮。

治疗:小青龙汤加味(免煎配方颗粒,剂量相当于饮片量):蜜麻黄5g,桂枝5g,干姜5g,旱半夏6g,炙甘草5g,白芍5g,五味子3g,细辛3g,紫菀6g,款冬花6g。2剂,每日1剂,开水冲服100mL,嘱其母亲采取频频喂服的方法,多次少量温服。先不出院,但停止一切输液。

二诊:其母诉,当天下午3点开始服药,至夜晚11点左右服完1剂。第二天凌晨未再喘,咳嗽也减轻了,还有喉中痰鸣。

方拟小青龙汤合射干麻黄汤(免煎配方颗粒):蜜麻黄5g,桂枝5g,干姜3g,旱半夏6g,炙甘草5g,白芍5g,五味子3g,细辛3g,射干6g,大枣9g,生姜3g,紫菀6g,款冬花6g。4剂,冲服法同上,服后痊愈出院。

六经方证病机辨析思路

该案患儿幼小病重,又多日输液,病不除又加重水饮,脉证合参,辨为少阴太阴合病。少阴伤寒夹太阴、少阴虚寒水饮上逆。

《伤寒论》第40条说:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”与该案证候病机相合,所以,主以小青龙汤解表止咳平喘,温化寒饮降逆。

紫菀、款冬花是降逆化痰止咳的对药,《本经》说紫菀:“味苦温。主咳逆上气,胸中寒热结气”;款冬花“味辛温。主咳逆上气,善喘,喉痹……寒热邪气。”加之以加强止咳化痰降逆平喘之力。

二诊已经见效,但仍然喉中痰鸣咳嗽,方拟小青龙汤合射干麻黄汤表里双解,重在清除气道痰涎阻塞。

由此案可知,小青龙汤为解表蠲饮、降逆止喘止咳的良方,不论成人还是小儿,辨证准确而应用皆有良好而且快捷的效果。用好了,有时疗效优于西医。

但辨治小儿一定要注意小儿脏腑娇嫩,形气未充,发病容易,传变迅速,易寒易热,脏气清灵,易趋康复等生理病理功能特点,用量当据证斟酌,量不要重,中病即止,不可伤及小儿正气。

作者:毛进军

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