医界有一句话“医生不治喘,治喘丢了脸”,可见咳喘并非是一个容易治的疾病。今天要介绍的这个方子,就是“仲景治咳喘特效方”。

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从一个案例说起

患者柴某某,男,53岁。患咳喘已经十余年了,被咳喘折磨的生不如死。这个咳喘有一个特点就是冬重夏轻,冬天气喘憋闷,不能平卧,甚是难受。辗转于许多大医院的门诊、住院部,均诊断为“慢性支气管炎”。各种中西药、吊瓶都用了,但是效果并不理想,住院就缓解,出院就复发。就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰,每到夜晚则加重,不能平卧,早上起来起则吐痰盈杯盈碗,背部怕冷。视其面色黧黑,舌苔水滑,切其脉弦,寸有滑象。断为寒饮内伏,上射于肺之证,为疏小青龙汤,

麻黄9克,桂枝10克,干姜9克,五味子9克,细辛6克,半夏14克白芍9克甘草10克。

服7剂咳喘大减,吐痰减少,夜能卧寐,胸中觉畅,后以《金匮》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。

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小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂,具有明显的近期疗效。对于以“咳”“喘”“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病,确是名医手中的一张王牌方药。根据临床经验,本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期。《伤寒论》和《金匮要略》相关条文共有5条,其中“咳”作主证的共3条,可见咳嗽是本方主治的目标所在。至于咳嗽的程度,《金匮要略》痰饮咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”则是直点龙睛之语。事实上,病人咳嗽越是严重,本方的效果也就越好。临床加减很多,常用的有加石膏,加杏仁,去麻黄加人参、麦冬,甚至加附子等。只要对证,取效神速。

张仲景虽然没交代痰液的形状,但从“妇人吐涎沫”条文的描述来思考,便不难触类旁通了。临床所见,病人咳嗽多伴随大量的痰液,尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人,不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上,则呈鸡蛋清状或带有泡沫,很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物,伴有频繁的喷嚏。从症状的比类来看,其鼻涕类似于痰,喷嚏类似于咳,故也同样适合运用本方。对此,黄煌老师将其形象地归纳为“水样的鼻涕水样的痰,水样的青龙把饮蠲”。

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方药组成

麻黄三两(去节),芍药三两,干姜三两,五味子半升,甘草三两(炙),桂枝三两,半夏半升(洗),细辛三两,

上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,取三升,去滓,温服一升。

本方证为外寒内饮相搏于肺而发,《灵枢·邪气脏腑病形》所谓“形寒饮冷则伤肺”之义,成无己则概括本证病机为”两寒相感,中外皆伤。”小青龙汤用麻、桂、白芍、炙甘草,相当于麻黄汤合桂枝汤去杏仁、生姜、大枣,以解外寒。用姜、辛、味、夏、以化内饮。此四味药为张仲景的“化饮团队”,是仲景治寒饮咳喘之核心药物,射干麻黄汤、厚朴麻黄汤均用此四味化饮。同时五味子、芍药酸敛之性又可防止肺气耗散。

麻、桂、白芍、炙甘草=麻黄汤+桂枝汤—杏仁、生姜、大枣 解表散寒

干姜、细辛、五味子、半夏 温化寒饮

临床上,若肺寒偏重,则姜、辛用量大于五味子。如久咳肺虚,又当酌情加重五味子用量。本方重在温化寒饮,不论有无表证,但见咳嗽气喘,痰稀而冷,舌苔水滑,脉象浮弦或弦紧者,皆可考虑使用。

然而,本方毕竟发散力大,能上耗肺气,下拔肾根,虚人误服, 可致手足厥冷,气从少腹上冲胸咽,其而翕热如醉状等副作用。

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答疑

1.“大凡外感之证, 多忌酸收之品,而兼痰嗽者尤忌之,“以其酸敛之力甚大,能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽”(《医学衷中参西录》中册)。本方何以配用酸收之五味子、白芍?

小青龙汤证为素有内饮,复感风寒,外寒引动内饮所致:外感风寒,毛窍闭塞,本应辛温发散,但素有寒饮之人,脾肺本虚,若以峻剂发汗,则有耗散肺气,劫阴损津之弊,应当发散与酸收并用,气阴兼顾,方为两全。中以麻、桂相须为用,发汗祛邪;姜、辛、夏温肺化饮,配五味子敛肺止咳,芍药益阴和营,则辛散发汗而不耗气伤津;酸敛而不留邪,相反相成,相得益彰。况且,五味子、白芍的配伍,本身就有止咳平喘的功效。五味子止咳平喘之功,古代本草书籍已有定论;现代中药药理研究证实,白芍能缓解支气管痉挛而具平喘之效。据现代小青龙汤拆方实验表明,本方的平喘作用,并非主要靠麻黄和半夏,白芍等可能起更重要的作用。可见,二药的配伍能增强本方平喘之力。

名家选注:

王子接:“小青龙汤治太阳表里俱寒,方义迥异于大青龙之治里热也。盖水寒上逆,即涉少阴肾虚,不得已而发表,岂可不相绾照,独泄卫气,立铲孤阳之根乎?故于麻、桂二汤内不但留芍药之收,拘其散表之猛,再复干姜、五味摄太阳之气,监制其逆;细辛、半夏辛滑香幽,导纲药深人少阴,温散水寒从阴出阳。推测全方,是不欲发汗之意,推原神妙,亦在乎阳剂而以敛阴为用。偶方小制,故称之日小青龙。”(《绛雪园古方选注》卷上)

张锡纯:“仲景之方,用五昧即用干姜。诚以外感之证皆忌五味,而兼痰嗽者尤忌之,以其酸敛之力甚大,能将外感之邪锢闭肺中,永成劳嗽,惟济之以干姜至辛之昧,则无碍。诚以五行之理,辛能制酸,《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。而愚近时临证品验,则另有心得。盖五味之皮虽酸,其仁则含有辛味,以仁之辛济皮之酸,自不至过酸生弊,是以愚治劳嗽,恒将五味捣碎人煎,少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效,不必定佐以于姜也。”(《医学衷中参西录》中册)

作者:郭洁浩

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