李某,男,78岁。2012年11月9日初诊。

主诉:头痛、颈项强痛伴胁痛半月余。

病史:半月前,患者感冒,头懵痛,颈项强痛,身痛,关节痛,胁痛,说全身哪儿都是痛的,输液治疗5天,身痛、关节痛基本消失,但仍然头项强痛不适,特别是右侧胁部胀痛较重。去医院诊为高血压病、胆囊炎,继续口服不少药物治疗,效不明显,求服中药治疗。

既往有高血压病史15年。慢性胆囊炎病史6年。

刻诊:头懵痛,时轻时重,颈项强痛不适,右胁部胀痛,膈气较多,口苦咽干,心烦,无干呕,无发热恶寒,时出虚汗,大便稍干,小便黄,舌淡暗,苔黄滑腻,脉寸浮弦、关尺沉弦有力。血压150/90mmHg。

六经脉证解析:头懵痛,颈项强痛,虚汗,胁部胀痛,膈气,口苦咽干,心烦,脉弦,为少阳中风证。

心烦,大便干,小便黄,关尺沉而有力,为阳明病。

舌淡,苔滑腻,为饮。

六经辨证:少阳阳明合病,兼夹微饮。

病机:枢机不利,气机郁滞,饮阻气逆。

治疗:小柴胡汤合四逆散:柴胡40g,黄芩15g,党参15g,旱半夏30g,炙甘草15g,白芍30g,枳壳30g,生姜30g(切片),大枣8枚(掰开)。3剂,每日1剂,水煎分3次服。

二诊:患者说,服1剂药后头项强痛和胁痛就减轻了,3剂药后诸症明显好转。昨夜又痛,但痛不如前重,仍然膈气较多。舌淡苔黄腻,脉弦大有力。

上方加陈皮40g,继服5剂痊愈

六经方证病机辨析思路

该案患者一系列脉证:头懵痛,颈项强痛,虚汗,胁部胀痛,膈气,口苦咽干,心烦,脉弦,可辨为少阳中风证。

少阳中风证,既包括了太阳中风证的证候,又有少阳中风证的证候。所以遇见这些脉证,类似于太阳中风证,但不能辨为太阳中风证而用桂枝汤治疗,这是我们需要注意的一个辨证要点。

因为,《伤寒论》第99条说:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”

《伤寒论》第265条说:“伤寒,脉弦细,头痛发热者属少阳。”

《伤寒论》第231条说:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”

胡希恕先生说:“伤寒四五日,多传少阳,身热恶风,表还未罢,颈项强为太阳、少阳证俱在;胁下满为柴胡证;手足温而渴,为里有热,但热势不甚。三阳并病,太阳禁吐、下,阳明禁汗,少阳禁汗、吐、下,治取少阳为定法。”(《胡希恕讲伤寒杂病论》)

从这些论述可知,少阳病是位于太阳病和阳明病之间的半表半里证,也就是二者的中间证。所以,少阳病的证候中常表现有太阳病和阳明病的一些证候特征,不能汗,不能下,只能用小柴胡汤治疗。

这也是临床上不少出现头痛、发热、身热恶风或恶寒、颈项强、口渴、汗出等上述症状的感冒病人用小柴胡汤能够获得显著疗效的原因。

《伤寒论》第318条说:“少阴病,四逆,其人或咳或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散方证病机为枢机不利,气机郁滞。

这个医案有阳明病的轻证,偏于阳明气滞,为少阳阳明合病,小柴胡汤治疗阳明气机不畅的力度尚不够,所以合四逆散治疗,和解少阳枢机,通畅阳明气机,所以疗效明显。

二诊加陈皮,暗合橘枳姜汤,既可加强四逆散治疗气机郁滞的功效,而且可祛除饮阻气逆。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中说:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。”橘枳姜汤方药组成为枳壳、陈皮、生姜,可温中去饮,通气降逆。

本文摘自《经方发挥》

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