小柴胡汤在《伤寒论》中共在18 条原文中出现,包括太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病及阴阳易差后劳复病五篇中,其中第98 条是提示忌用小柴胡汤,此外“柴胡证”和“柴胡汤证”有3 条出现在原文中。

小柴胡汤在《金匮要略》中出现4 次,呕吐哕下利病篇中治疗呕吐、妇人杂病篇中治疗热入血室与伤寒同,另2 处均出现在妇人产后病篇中,此外在疟病篇附方中有其加减方——柴胡去半夏加栝楼根汤。

(一)《伤寒论·辨太阳病篇脉证并治》

1.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(37)

提要:太阳病十日后三种转归:表已解、传入少阳、邪仍在表。

2.伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(96)

提要:小柴胡汤主症及7 个或然症。

3.血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。(97)

提要:外邪直中少阳。

4.得病六七日,脉迟浮弱、恶风寒、手足温,医二三下之,不能食而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重。本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。(98)

提要:太阳太阴合病,误下变证,忌用柴胡汤。

5.伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(99)

提要:三阳证见,治从少阳。

6.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。(100)

提要:少阳太阴合病,先温后和。

7.伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(101)

提要:小柴胡汤的使用“但见一证便是,不必悉具”。

8.太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急(一云呕止小安。),郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。(103)

提要:少阳阳明合病。

9.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利;今反利者,知医以丸药下之,此非其治也,潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(104)

提要:少阳阳明合病,里实而正虚,不用大柴胡重下,柴胡加芒硝润燥。

10.妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。(144)

提要:小柴胡汤治疗热入血室的血分证。

11.伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便鞕、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗、今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。(148)

提要:半表半里证的阳微结。

12.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)

提要:小柴胡证误下后的转归与治法。

(二)《伤寒论·辨阳明病脉证并治》

1.阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。(229)

提要:少阳阳明合病,少阳为重,里实未甚。

2.阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。(230)

提要:小柴胡汤和胃气以调畅三焦。

3.阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。(231)

提要:三阳合病治从小柴胡汤。

(三)《伤寒论·辨少阳病脉证并治》

本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。(266)

提要:少阳病由太阳病转入。

(四)《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》

呕而发热者,小柴胡汤主之。(379)

提要:厥阴病衰,转出少阳。

(五)《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》

伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实(一作紧)者,以下解之。(394)

提要:瘥后劳复随证治之。

(六)《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》

1.产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥则必冒,冒家欲解,必大汗出;以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出也。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复;大便坚,呕不能食者,小柴胡汤主之。

2.【附方】《千金》三物黄芩汤:治妇人在草蓐,自发露得风,四肢苦烦热。头痛者,与小柴胡汤。头不痛,但烦着,此汤主之。

小柴胡汤证

病因:转入或直中。

病位:半表半里(少阳、膜原、三焦),气分,血分,水分,太阳少阳合病,少阳阳明合病。

病期:时间跨度大,四五日至十三日。

病程:太阳病至差后劳复,热病的全过程。

病证:七大主症、七大或然症(主症最多,或然症亦最多)。

热型及寒型:往来寒热、发热恶寒或恶风、日晡所发潮热、身有微热等多种寒热类型,范围较广。

病种:外感热病、内伤杂病、妇科疾病。适应病种之多,病证之广,而且“但见一证便是”。外感热病包括伤寒和温病,如王孟英医案中就有以小柴胡汤之和解法配合温病之清热法,寒温兼备之方药治疗疟案、湿温邪入少阳、暑湿阳明少阳合病、产后营虚邪客少阳等,均用小柴胡汤合温病方药加减化裁治疗。

本文摘自《外感热病发微》

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