《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。(148)

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什么是阳微结?

阳微结是本论的一个病证名称,它是适用小柴胡汤和解少阳法医治的一种大便秘结证,是由邪郁少阳以致大便硬秘的一种疾患。

什么是纯阴结?

“纯阴结”是少阴阳虚,肠胃气血凝滞,不能滋濡肠道,以致大便硬秘的一种阴寒疾患。

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少阳郁遏,为什么能大便秘结呢?

因为少阳属三焦,三焦是少阳之腑,是行水行气之通路。三焦气机不利,不能正常敷布津液,则胃肠的津液不足;更由于少阳正气被郁,郁而生热于内,也可消耗津液,(但耗伤得不重)基于这两方面的原因,发生了“大便秘结”之患。

因为热郁的还不重,只是“大便硬”,所以叫“阳微结”。

“阳微结”这一证候既反映着患者的排便情况,也说明了是阳热初郁之证。

它不同于化燥伤津的阳明里实证,更不是少阴虚寒的阴结之证。

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那么,本条为什么就“阳微结”与“纯阴结”的问题提出辨证呢?

因为“阳微结”证是少阳的阳气被郁,不达于外(不是阳虚)。体表方面也有表寒证候发生,如“微恶寒,手足冷”等。

这些表寒证,容易和少阴虚寒阴结证相混淆。

脉象方面,阳气阻郁,气血不能畅行,所以见有沉、紧、细的脉象。但在少阴虚寒证中,气血凝涩,同样也是能见此类脉形的。

此处,再从里结便秘上看,不论是阴结或阳结,胃肠一经阻滞,都容易促使胃气失降,影响食欲,发生“心下满,口不欲食”的症状,临床上两者很难鉴别,因此提出两者辨证的不同之处以引起注意。

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既然“阳微结”和“纯阴结”有这么些症情容易相混,我们要怎样来进行分辨呢?

这就是文中提出来的要从“头汗出”这一症状的有无来区别,这是本条中辨证的中心点。

因为三阳经的经脉行于头,所以阳气虽郁,然而阳气的上达还是可以的,阳气郁而蒸发于上,所以“头汗出”,从这一症情表现可以结论本患是“阳微结”证。

阴寒证,一般是不见头汗出的,若阴寒一见头汗,是阳气大虚,虚阳上浮的亡阳之候,危之顷刻,不能持久。

再从“外证”上考査,“微恶寒、手足冷”,这只是轻微的表寒现象,是阳郁不达于表所致。怎能和少阴纯寒的阴结症相比较呢?

若是阴虚寒在里的时候,要比“微恶寒、手足冷”症严重得多,因此才说:“假令纯阴结,不得复有外症,悉入在里”,以及“阴不得有汗”等语,用来作为“阳微结”与“纯阴结”的辨证要点。

文中所谓“半在里半在外也”,“必有表,复有里也”等,都是说证情的表现,由于邪阻少阳,正气被郁,又有表证,又有里证而言。

如微恶寒、手足冷、头汗出等,这些都是见于体表的症情;心下满、口不欲食、大便硬,这又是见于机体内部的症状,而不是又有太阳病又有阳明病的意思。

实际上的病根还是由于少阳郁阻的缘故,是半表半里之患。

服柴胡汤后,若津气得和,阳气通畅,则胃肠津液得复,患者可得大便通畅后而诸证悉除。

本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——方和谦》,方和谦主编

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