1 从一个案例说起

S女孩,5岁了,从小看着她长大,我与其母为好友,其母亲瘦瘦高高,皮肤白晢,细声细语标准的桂枝体质,小女孩遗传了母亲的体质,每次见她,都觉得她比别的同龄孩子长的瘦些,穿的多些,话不多,不怎么爱动。2019年初,孩子经常说肚子痛,疼一阵就过去了,饮食稍有不慎便呕吐,饭量也少,在医院检查,腹部B超显示,腹腔内多个淋巴结可见,大者1.8×0.5cm。诊断为肠系膜淋巴结炎。

初诊:2019年2月27日

现病史:于2019年初外感发热,病愈后,患儿经常出现腹痛,饮食稍不慎便恶心呕吐,食欲差,大便干,有时大便如羊粪样,平时爱出汗,总是感觉没精神,喜饮吃甜食。医院检查肠系膜淋巴结增大,并给予健胃消食口服液,服用一段时间无改善,母亲带来我处就诊。

查体:舌淡嫩,脉沉细,腹软,脐右侧按压痛,无反跳痛。

疾病诊断:腹痛

体质诊断:小建中汤体质

处方:桂枝10g 白芍20g 炙甘草10g 生姜15g大枣20g麦芽糖30g,五剂,水煎服。忌食生冷瓜果。

2019年3月5日,患儿母亲发来舌照,并说孩子吃药后未再发生腹痛及呕吐,大便转好,一天一次,不那么干了,食欲好,饭量增多,嘱其继续服原方五剂巩固疗效,并忌好口。

2019年3月14日,复查腹部B超对比,已无异常,患儿比之前能吃,每顿吃一碗饭,未再说腹痛,大便正常,一天一次,比之前有精神,喜饮运动了。

1、肠系膜淋巴结炎是引起小儿腹痛的常见病和多发病,常见于7岁以下儿童,多发于冬春季,该病多因病毒、细菌感染所致,常在急性上呼吸道感染病程中并发或继发于肠道炎之后,患者常表现有腹痛(多为阵发性),发热、呕吐、腹泻等。西医常规抗病毒抗菌治疗。

2 、治腹痛为小建中汤所擅长,《伤寒论》原文中提到”腹中急痛”这种急痛为一种挛急性的疼痛,阵痛,需要考虑用这张方,这些孩子大多为小建中汤体质,易汗出,大便干甚者如栗粒状,喜食甜食,精力差,易疲劳,易感冒等。

——《经方杂志杨黎黎医案》

2 方证、药证

本方主治虚劳诸证。此言虛劳,皆因中焦虛寒,化源不足所致。阳气不足则无以温煦,故腹中时痛,喜得温按;中虚则无以生化,阴阳俱乏,无以奉心,则虛烦心悸,面色无华;中虚营卫化生不足,阴阳失调,而见手足烦热,咽干口燥。以上治证虽较复杂,但皆因中焦虚寒,化源不足,营卫失和,气血虚损所引起。

本方由桂枝汤倍芍药加饴糖组成,以温中补虚,和里缓急为大法。重用甘温质润的饴糖,温中补虚,和里缓急。芍药倍用,合甘草,有芍药甘草汤之意,是经方里面的止痛剂,有缓急止痛之功;桂枝伍饴糖辛甘温阳而祛寒,一温一凉,一散一收,以调和阴阳,化生气血。生姜、大枣、甘草辛甘相合,健脾益胃,调和营卫。诸药相合,使中气建,化源足,气血生,营卫调,则虚劳诸证可解。

加减变方:

小建中汤重用饴糖,以甘温补虚,缓急止痛为主,在此基础上,仲最对于中气不足,脾胃虚弱较甚者主张再加黄芪(黄芪建中汤),以增益气建中之力。

《备急千金要方》卷3又将方中桂枝易为桂心,再加当归以奏补虛和血止痛之功,用于妇人产后大虚,“腹中疠痛不止,吸吸少气,或苦小腹拘急,痛引腰背,不能饮食”者,即内补当归建中汤(习称当归建中汤)。

3 用方要点

使用小建中汤还要注意以下几个方面。

一、本方是古代有效的强壮剂或调养剂,适合使用此方者,体质呈现出一种“虚弱”状态。此种状态一是指先天体型,多属桂枝体质;一是指因精力体力过度消耗,而表现出精力不足,容易疲劳,易出汗,烦热,肢体酸痛等。

二、小建中汤证有比较明显的腹证:腹直肌痉挛,显现于浅表,腹壁扁平,呈绷紧状态,但按之软而无抵抗感,内无硬物、包块等。在脐周围向腹底按压,可触及腹主动脉的搏动。

三、本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛,或绵绵作痛,或挛急作痛,经常发作,但程度不剧烈,疼痛部位不定。同时伴有心悸、烦热、多梦、鼻衄等兼证。当以这些兼证为主诉时,应见到本方特有的疼痛、急迫症状,才可使用小建中汤。

四、适用小建中汤的舌象,舌苔可以是薄白苔、薄黄苔,也可以是厚苔,但舌质必须柔嫩,有光泽,若舌质为坚老而苔厚腻者,就不适宜了。

五、方中芍药以白芍为宜,饴糖属麦芽糖类,为方中主药,不可缺少。临证使用时若无饴糖,可用蜂蜜替代,不可用白砂糖代。如纳差或不喜甜食可用麦芽代替。本方加昧药多为黄芪党参、当归、五味子、酸枣仁等。

4 汉方经验

本方以全身疲劳,精力不足为第一应用目标。脉大,但也有时沉微细。腹痛时,脉弦也有时出现芤脉。腹证表现,腹直肌表面浮起,多处于拘挛状态。也有表现为柔软。并常有腹痛、心悸亢进、衄血、盗汗、于足烦热、四肢倦怠、梦遗、口内干燥、小便频数等。

本方应用于虚证体质,属于所谓太阴病,多为脾胃(消化系统)虚弱,并伴有疼痛、急迫症状者。亦多用于小儿。本方为改善虚弱小儿体质之重要方药,故主要用于夜尿症、尿频症、夜啼症、慢性腹膜炎之轻症无腹水而有硬结者,用于小儿在热性病过程中诉有腹痛,或主诉平时脐旁经常无故疼痛等;因虚证容易疲劳为目标并伴有眼底出血、衄血、痔疮、遗精、阳萎、扁桃体肥大、颈部淋巴结炎、疲劳、脚气、黄疸、胆石症、急性肝炎、弛缓性便秘、慢性肠炎、直肠溃疡、慢性胃炎、胃溃疡、神经性心悸亢进症、低血压症等。

5 答疑

对于饴糖的认识?

关于方中饴糖、芍药的使用饴糖,为用高粱、米、大麦、小麦、粟、玉米等含淀粉质的粮食为原料,经发酵糖化制成的食品。味甘,生温,归脾、胃、肺经,在本方中有温中补虚,缓急止痛,生津润燥之功,入药应烊化冲服。本方中芍药,临床多用白芍,因其性寒,故以炒用为宜。白芍在小建中汤中的配伍意义大致有三:①化阴以和阳:白芍可敛阴养血以滋阴血之不足,且与方中诸甘味药相配又有利于阴液的化生。②和里缓急:腹痛是本方及其类方中出现频率最高的症状,白芍长于和里缓急,故本方重用之以缓脘腹之痛。③柔肝止痛:若兼肝木乘脾者,白芍亦可于土中泻木,柔肝缓急而止疼痛,若以酒炒,则又增疏肝之力。

名家选注:

李杲:“《伤寒论》云:阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛。以芍药之酸,于土中泻木为君。饴糖、炙甘草,甘温补脾养胃为臣;水挟木势,亦来侮土,故脉弦而腹痛,肉桂大辛热,佐芍药以退寒水;姜、枣甘辛温,发散阳气,行于经脉皮毛为使。建中之名,于此建焉。”(《脾胃论》卷上)

吴昆:“腹中急痛,则阴阳乖于中,而脾气不建矣,故立建中汤。桂肉与桂枝不同,枝则味薄,故用之以解肌;肉则味厚,故用之以建里。芍药之酸,收阴气而健脾;生姜之辛,散寒邪而辅正。《经》日:脾欲缓,急食甘以缓之。故用甘草、大枣、胶饴以缓急痛。又日:呕家不可用建中,为其甘也。则夫腹痛而兼呕者,又非建中所宜矣。”(《医方考》卷1)

作者:郭洁浩

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