小儿反复呼吸道感染是儿科常见多发病,学龄前更多见。中医古籍中的“虚人感冒“、“体虚感冒”与本病接近。

西医多采用免疫增强剂治疗,疗程长,效果不佳。有研究用特异性免疫的原理,研制减毒疫苗进行预防,虽有一定疗效,但因病毒种类太多,且多变异,故临床实用价值不太。

因此,探求和发挥中医药治疗本病的优势具有积极的意义。

汪师运用中医药理论,发挥中医药治疗本病的优势,对本病防治取得了一些宝贵经验,本人有幸随师学习,现将汪师治疗反复呼吸道感染临床经验整理如下。

反复呼吸道感染的病机关键为肺表不固、营卫失和

小儿脏腑娇嫩,藩篱疏松,阴阳二气均较稚弱。在本病发病过程中,肺、脾、肾三脏不足极为关键。

因肺主气,司呼吸,外合皮毛腠理,开窍于鼻,能布卫气于体表,而肺之气又赖脾运化之精微以充养,即“土能生金”。

而营卫之气源于中焦赖以肾,宣发于上焦,卫气能“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”护卫肌表,御邪入侵,控制汗孔开合,调节体温,温煦脏腑,润泽皮毛等功能,故抗御外邪入侵实与肺脾肾有密切关系。

汪师认为复感儿肺、脾、肾三脏更不足,卫外功能薄弱,对外邪的抵抗力差,加之寒温不能自调,一旦偏颇,外邪或从皮毛而入,或从口鼻而受,均及于肺。正与邪的消长变化,导致反复呼吸道感染。

营卫失和,功能不健则体质柔弱,易于反复感冒且感冒后难以痊愈。

故汪师认为本病发病机理关键为肺表不固,营卫失和,故有稍愈又作,往复不已。

汪师认为本病除反复呼吸道感染外,临床观察到几乎所有复感儿平素都有不同程度的出汗(动则汗出或盗汗),病理为卫阳不足,固护失职,营阴外泄,多汗则伤正,正虚又易感邪,二者相互影响,导致本病迁延复作,即《素问·阴阳应象大论篇》“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”。

而患儿食欲不振,体质较弱,面色晄白或面黄少华等,皆为脾胃虚弱,不能化生营卫,因“胃为卫之本,脾为营之源也”,进而提出调和营卫,扶正祛邪是治疗本病的基本大法。

这正是对儿科名家江育仁教授曾提出“复感儿病机关键不在邪多而在正虚”的学术观点的继承和在临床实践中的深化。

辨证论治分为三期三型

汪师认为治疗的根本是恢复和加强复感儿的抗病能力,调节脾胃功能,使卫气充足,卫阳固表,腠理致密,营阴得以内守,营卫调和,则外邪难以入侵,实为防治本病的重要措施。

汪师针对复感儿发病机理、临床表现,根据病变部位、邪正消长的不同,进行辨证论治,感染期以邪实为主,迁延期正虚邪恋,恢复期则以正虚为主。

临证主要分为营卫失和,腠理疏松;肺脾两虚,肌表不固;肾虚骨弱,精血失充三型。

一、营卫失和,腠理疏松

本证多见于脾气虚弱、卫阳不足的小儿,或在首次感冒后治疗不当,或服解表发汗药过剂,汗出过多,肌腠空虚,络脉失和,卫阳失于固护,外邪极易乘虚而入。

识证之要不在于邪多而在于正虚,其卫阳不足,营阴外泄,故汗出多而不温是本证特征。俾使卫阳外护,营阴内守,则外邪难凑。

治以扶正固表,调和营卫。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。

加减:

汗多,加碧桃干固表止汗;兼有咳甚,加百部、杏仁、炙枇杷叶、炙冬花宣肺止咳;身热未清,加青蒿、连翘、银柴胡清宣肺热;

咽红扁桃体肿大未消,加板蓝根、玄参、浙贝母利咽化痰消肿;咽肿便秘,加瓜蒌仁、枳壳、生大黄化痰解毒通腑;兼燥邪去黄芪加麦门冬;挟滞加焦山楂、神曲;痰多加法半夏、陈皮。

二、肺脾两虚,肌表不固

本证多见于后天失调,喂养不当,乏乳早断之小儿。

由于小儿肺脾两虚,日久生化乏源,宗气不足,卫外不固,终成此证。肺虚为主者屡受外邪,咳喘迁延,多汗;脾虚为主者面黄少华,肌肉松软,厌食便溏。

治以健脾益气,补肺固表。方用玉屏风散加味。

加减:

余邪未清,加大青叶、黄芩、连翘清其余热;汗多,加穞豆衣、五味子固表止汗;纳少厌食,加鸡内金、炒谷芽、生山楂开胃消食;

便溏者,加炒苡仁、茯苓健脾化湿;便秘积滞者,加生大黄、枳壳导滞消积。

三、肾虚骨弱,精血失充

本证多因先天禀赋不足,或后天失调,固护失宜,日照不足,骨骼生长不良,肾虚骨弱,肺卫不固,故软脆不堪风寒。

肾虚骨弱的特征是生长发育迟缓,出现五迟证候。

治以补肾壮骨,填阴温阳。方用补肾地黄丸加味。

五迟者,可加鹿角霜、补骨脂、煅牡蛎补肾壮骨;汗多者,加黄芪、煅龙骨益气固表;低热者,加鳖甲、地骨皮清其虚热;阳虚者,加鹿茸、紫河车、肉苁蓉温阳固本。

汪师通过长期临床观察发现本病患儿多表现为面黄少华,形体偏瘦或虚胖而肌肉松软,多汗溱溱而抚之不湿,辨证属于营卫不和与肺脾两虚相兼而见,因此治疗常调和营卫与补肺固表法二者兼施,以桂枝加龙骨牡蛎汤与玉屏风散合方加减,有显著疗效。

主方由黄芪15g、白术10g、防风5g、桂枝3g、白芍10g、炙甘草3g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g组成。

加减:

食欲不振,加焦山楂、神曲;咳嗽,加桔梗、冬花;干咳,加天花粉、百合;喉痒,加蝉衣、牛蒡子;

痰多,加法半夏、陈皮;喷嚏,加白芷;咽红,加桔梗、生甘草、射干;鼻流清涕,加辛夷、苍耳子等,临床均需灵活运用。

并认为黄芪、白术、防风三药比例为3:2:1时疗效佳。

汪师认为本病感染期以邪实为主,迁延期正虚邪恋,用汤剂以治其急,因“汤者荡也”,使患儿短期内减少复感。

恢复期则以正虚为主,在辨证论治的基础上,以主方加减,制成浓缩糖浆剂,制法如下:

上药5倍量用氷浸泡30分钟后,武火煮沸,文火再煎30分钟后取汁,第二次加水煎煮取汁,方法同上,去药渣,将两次药汁混合文火再煎,加冰糖50g、蜂蜜50ml,浓缩成500~600ml(约10-12天量)糖浆剂,冷却后装瓶,冷藏备用。

根据季节温度定分装瓶量,如夏季气温高,则3天量为1瓶,反之亦然。

3岁以下儿童5ml/次,3+~6岁10ml/次,6+岁15ml/次,均3次/日,温开水送服。

如患儿素有大便干结,则增加蜂蜜用量;如素有大便稀溏,则减少蜂蜜用量,用冰糖、蜂蜜的量占总量的1/4。

汪师认为如熬成膏剂,则用冰糖、蜂蜜的量太多,因小儿“脾常虚”,膏剂黏腻,碍脾运而易生痰湿;去渣再煎浓缩法属“和法”,其目的“在于使药性和合,不偏不烈”,亦有“是取药性醇和之意”。

此法简便易行,患儿家长易于接受与操作,患儿服用方便,易于坚持治疗,既达到了治疗疾病的目的,又避免了中药汤剂量多、味苦、不易坚持,患儿难以接受的不足,符合小儿的生理及儿科用药特点,受到患儿家长的欢迎,体现了汪师治疗儿科疾病“简、便、效、廉、活”的学术经验。

汪师认为患儿虽以体质虚弱为其本质,但其本身又是处在一个不断生长发育的动态变化之中,年龄越小,这种变化越明显。

因此,对于小儿之虚证,不可仿效成人治法,用大滋大补之剂,而应以调理为主,浓缩糖浆剂尤宜于儿科慢性病治疗,促使其自身的生长发育和功能健全,才能达到祛病强身之目的。

本文选摘自《汪受传儿科医论医案选》

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