C某,女,8岁,2020年2月2日早上8点网诊,以“发热1天。”为主诉

症见:缘于吃热补食物而致发热(39~39.5℃),稍畏寒,无汗,头痛脚酸,脐周痛,咽喉疼痛,渴欲饮水,饮食可,大便偏干,小便正常。舌尖红苔黄腻,脉缺腹诊缺。生病前晚家里煮了两节大鳗鱼+猪尾汤。无在外就医。

处方:小柴胡汤加升降散

药:柴胡20g、半夏10g、黄芩10g、大枣20g、生姜15g、炙甘草8g、党参6g、蝉蜕8g、白僵蚕10g、姜黄8g、生大黄10g(后下),1剂,水煎两次,隔4小时服煎,嘱便稀或热退后再询问。

2日下午6点再询问:大便三次,质稀,臭,仍发热(下午4:30点37.8℃)舌红,苔黄腻。

改方:甘露消毒丹

药:藿香8g,豆蔻8g,茵陈15g,滑石10g,木通5g,石菖蒲8g,黄芩8g,连翘8g,浙贝母8g,射干3g,薄荷3g,

2剂,水煎,每剂煎两次,当茶饮。

2月4日早:3日至今体温正常,咽痛、腹痛无,3日晚6时至12时腹泻多次,今日未解大便,口渴欲饮,呕吐清水,嗜睡,纳差,小便量少,口气重。舌质红,苔黄腻。

改方:小柴胡汤合三仁汤

药:柴胡20g,半夏15g,黄芩10g,大枣15g,生姜10g,炙甘草8g,杏仁10g,薏苡仁20g,豆蔻6g,生滑石15g(包),淡竹叶10g,厚朴10g,通草5g,2剂,水煎,当茶饮。

2月5日:半夜腹痛,咽喉痛,体温正常,欲饮食,大、小便正常,舌红有点刺。用二诊方甘露消毒丹3剂。

2月8日:诸证愈,舌质红,苔腻,嘱其喝老范志神曲茶善后。

体会:

(1)“温病看舌”,此次转方以舌的变化为主要依据,小孩的体质稚阴稚阳,易虚易实,用药需以中病即止,顾及脾胃为主,特别湿热证更需如此。

(2)此次用药转方就抓住湿热证这个核心病机,初起患者便干,脐周疼痛,舌红苔黄,咽喉疼痛,渴欲饮水,且稍恶寒,此乃郁热所致。而苔厚腻,精神乏力,此为湿所致。热重于湿,“湿热同聚,遵循火郁发之,湿从大便,取升降散”。但小儿易虚易实,需顾护脾胃,且咽喉部为肝经所循,所以方取小柴胡加升降散。

(3)当日下午便稀,舌红转淡,舌苔还腻,热去大半,但湿未去,发热仍在,湿与热并重,符合《湿热病篇》:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出、胸痞、舌白或黄,口渴不引饮。”王孟英在后面注解就写,甘露消毒丹最妙。故改甘露消毒丹。但未考虑已伤及脾胃,以为大便仍臭,是热毒未清完之象。

(4)隔日患者出现疲乏、纳差,脾阳损伤之证,出现了小便少,嗜睡,口气重,舌质红苔黄腻。仍为湿热证,湿重于热,有呕,中气伤,方取柴胡三仁汤!吴瑭《温病条辨》卷1:”湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,且其性氤氲粘腻,非若寒邪之一汗即解,温凉之一凉则退,故难速已。世医不知其为湿温,见其头痛恶寒、身重疼痛也,以为伤寒而汗之,汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥,以为停滞而大下之,误下伤阴,而重抑脾阳之升,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄。见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化。”

(5)5号脾胃运化好转,但咽痛,舌质红,苔黄腻。热湿并重,续用甘露消毒丹。

作者/吴清流 福建省晋江市方寸中医门诊部

你也可能感兴趣

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注