茯苓四逆汤是《伤寒论》中的沧海遗珠,医家对此方少有关注。笔者在临证时发现适用此方的场合并不少见。故不揣简陋,将自己对茯苓四逆汤的思考与实践,简述如下,供同仁参考。

一、文献考察:

茯苓四逆汤条文见:《脉经》《唐本》《宋本》《康治》《康平》,不见于《圣惠》。表明此条文,可信度较高,是仲景原文的可能性较大。各版本剂量亦趋于一致。

二、条文解析:

【69】发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(唐本:发汗吐下以后,不解,烦躁,茯苓四逆汤主之。)

条文无“太阳病”“伤寒”等字样,表明没有太多加工的迹象。为何在“病不解”,见“烦躁”一症时,立即考虑使用茯苓四逆汤,而非其他四逆类方?

【289】少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。

【296】少阴病,吐利,躁烦,四逆者死。

【298】少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,吐利而躁逆者死。

【300】少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五六日自利,复烦躁,不得卧寐者死。

三阴病见烦躁,是危象,现代医学称是“休克代偿期”;若兼四逆或吐利,则是死证。69条症见“烦躁”,危象已显,若不立即干预,必成死证。

三、机理分析:

现代医学认为休克代偿期患者的主要临床有:

①皮肤血管收缩和交感神经兴奋使汗腺分泌增加,患者面色苍白、四肢湿冷;小血管收缩和心率加快,导致脉搏细速;肾脏微血管收缩,灌流量减少,导致尿量减少。

②血液重新分布可以保证脑部血流,因此休克早期患者神志或可因交感神经兴奋而烦躁。

茯苓四逆汤为休克代偿期而设,从茯苓四逆汤的药证角度解析如下:

1、汗出不断(津液流失之象,皮肤血管收缩和交感神经兴奋使汗腺分泌增加)——干姜证、附子证;

2、皮肤冰冷而潮湿(厥)——附子证;

3、心悸(心率加快,进一步发展为心率减低至无)——茯苓证;

4、烦躁(交感神经兴奋而烦躁,进一步发展为昏迷)——茯苓证;

5、渴感(因细胞外液减少而产生渴感)——人参证;

6、少尿、无尿(肾脏血流量减少,排水排钠减少);

7、面色苍白。

张耕铭医师言“茯苓四逆汤是《伤寒论》里最重要的方剂。……是仲景时代的“破格救心汤”。可谓深得经旨。

四、后世拓展

《伤寒论》以茯苓四逆汤治疗休克代偿期的症状,了无疑义。然当下中医学人,甚少接触此类急危重症。此方为“屠龙之术”否?非。

正如龙野一雄先生对四逆汤证有论述说:“一般会觉得,像四逆汤这种用于危重病的方剂平时使用机会很少吧,但实际并非如此,四逆汤是个很常用的方剂。……对于四逆汤的一般印象是,该方剂似乎仅用于发生手足逆冷、腹泻并且必须向家属交代病重的危重症场合。其实并非如此,我在日常治疗中频繁使用该方,应用指征是里寒,脉象既沉又微,或反而浮弱、浮迟。”先生对于通脉四逆汤证亦有论述说:“通脉四逆汤绝不是仅在重病时使用,轻症感冒也有许多使用机会。……用本方的人很少,但著者对四逆汤证有颜面发烧、腹痛者用本方加芍药,有立即治愈的经验。回忆起来,过去未能治愈的症例中,有很多是本方之证,如果注意这个问题,就可以体会到应该使用本方的证不是很少的。”

此是汉方医家对经典条文关键词语的“转用”之巧妙。所谓“借用”(又称“转用”)是把《伤寒论》、《金匮要略》的处方的条文文字应用于其他类症。但转用的前提条件是,被“转用”的症状(无汗)与当下的症状(皮肤干燥或乳汁分泌不足)背后的状态一致。

例如将:皮肤病、溃疡、耳漏、蓄脓症、痔瘘等分泌的稀薄分泌物可以和汗同样处理,即作为汗出而用桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤等方;皮肤干燥或乳汁分泌不足可视同无汗而用发汗剂;稀薄的带下可视同小便自利而用八味丸或其它利尿调整剂。

笔者检索相关茯苓四逆汤的医案,发现汉方医家运用此方治疗慢性头痛、交通事故后遗症、颇多新发明。笔者在汉方医家相关论述与医案的启发下,将茯苓四逆汤的“烦躁”,视为三阴病态下出现的上热之象,进而发现临证时茯苓四逆汤证并不少见。示举几则验案如下:

验案一:

中年男性,肺癌合并痛风。刻下:咽干痛,饮水则解,须臾复痛,咽部无明显红肿;无明显恶寒、汗出正常,大便一天一次,小便色黄无热痛;不知饥,食少则腹胀;腹软,下肢冷;手掌大鱼际干燥且红,脉浮、沉取无力,舌红苔薄。

处方:茯苓10g,生晒参5g,附片3g,干姜3g,生甘草3g,山萸肉5g,五味子5g。3付,水煎服。

药后咽干痛明显缓解。上方加减服用2周,咽干痛完全缓解。

验案二:

男,64岁,胆囊癌患者。不规律发热,发热时恶寒,最高39.6摄氏度,乏力,口渴喜饮热水,饮水则出汗,纳可,寐可,大便可,小便因喝水量多。舌红苔少,脉左寸沉滑,左侧余弦滑。

处方:附子10g,干姜10g,炙甘草10g,茯苓15g,生晒参15g。2付。

药后体温降至正常, 恶寒明显缓解。

验案三:

男,66岁。体型中等。

主诉:2年来时发胸痛如刺彻背,伴见气短。

刻下:胸痛无发作。乏力,神差,胸闷、按捶则舒;心悸时作,食少觉胀,饮水多,喜冷饮,食凉无不适;恶热、汗出甚,空调需开至24/5℃;睡需趴卧,仰卧难安;眠差,自述无深眠;大便3天/次,质干;夜尿3-4次。

腹诊:膨隆,上腹部腹力3/5,心下痞硬,胃脘肤温低;脐旁压痛;小腹不仁。

茯苓15g,生晒参15g,制附片10g,干姜10g,生甘草10g,苏梗10g,香附10g,陈皮10g,五味子5g。

药后睡眠好转,大便1天/次,胸闷缓解。方已中的,增损用之。

五、笔者经验

在明确三阴虚寒病态下,有上热之象,皆有茯苓四逆汤证的可能性。外证多见:心烦,面赤,咽干、眠差,甚者恶热、喜冷饮、舌红无苔等“热”象。

辨识茯苓四逆汤证腹诊是关键。腹力软弱者居多;不过亦有中等乃至偏上的腹力场合,但此时心下胃脘腹温偏低,可资鉴别。

而且笔者发现适合茯苓四逆汤证的患者,平素脾胃不佳,常有腹胀与便干。但不可用枳壳、厚朴等理气消胀之品,笔者在此误诊多次。

此时腹胀是虚寒之证,附子本有消胀之功(参考理中丸方后加减)。若需加味,轻者可合用香苏饮,重者可加用花椒(大建中汤意)。此时便干,无需对症治疗,服用茯苓四逆汤后,大便可自解,笔者已验证多例。

茯苓四逆汤常用加减法有二:

虚寒之象明显:可加花椒(吴茱萸或许亦可,笔者未曾用)。

上热之象明显:可加五味子或山茱萸。

总结:发皇古义,融会新知,是章次公先生的治学主张。经方医学的研究,亦当如是观。在借鉴现代医学的知识,以求得仲景原意,才有可能进入仲景的医学世界。但鉴于当下的医疗背景与环境,仲景的诊疗经验很难被还原。如何拓展仲景方的临床运用,值得每一位经方学人认真思考。汉方医家巧妙地采用“转用”法,以扩大仲景方的适用范围,虽然是对经典条文的“误解”,但“误解得好”。其做法与经验,值得重视与学习。

作者/周威

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