四诊之中,能直观地反映出病变的本质者,莫过于舌象。

临证之际,舌象复杂多变,医者务要知常达变,否则,失之毫厘,差之千里,贻误病机。

曾治张某某,男性,70岁,某制冰厂工人。

因1个月前右下腹突发疼痛,伴大便秘结不通,于某医院外科就诊,诊为“慢性阑尾炎”,考虑年龄太大,未予手术,予服中药苦寒泻下剂,并肌肉注射青霉素、链霉素。

患者药后大便泻下,停药亦不能自止,日行5或6次。仍时常腹痛,时轻时重,纳谷不馨,遂来中医门诊。

阅其舌,质暗红而苔黄厚腻,诊其脉,弦而滑。

即按湿热论治,用王氏连朴饮加减,服药3剂,病势有增无减,仍腹痛泄泻。但大便无黏液脓血及里急后重感,泻后肛门亦无灼热,且腹痛喜温喜按,口虽渴而喜热饮,舌苔虽黄腻而不燥。

于是改弦更张,用温建中阳法。

处方:党参9g、白术9g、干姜9g、吴茱萸6g、台乌药9g、砂仁(后下)5g、草豆蔻(后下)6g、炙甘草6g。

药进3剂,腹泻减轻,但舌苔改变不显。再进5剂,腹痛腹泻全止,纳谷如常,舌苔已退,舌仍暗红。改用人参健脾丸调理善后,随访3个月未发。

诊后窃思,患者年已古稀,阳气早衰,又从事制冰工作,长年与寒冷环境接触,亦最易损伤阳气。阳气既亏,然前医徒见其大便秘结,误为阳明里实,迳用苦寒直折泻下,岂不更虚其虚!

太阴与阳明互为表里,即便确属阳明腑实热证,清下太过,亦可由实转虚,由阳明而转太阴,即前人“实则阳明,虚则太阴”之谓。

余初诊失于草率,忽视病情转归,施以消化之法,非但无效,病势反增。二诊则详察舌苔,其表现为黄而润,既非湿热内蕴之黄而腻,又非湿热互结之黄而燥,加以患者脘腹痛而喜温喜按,泻后肛门无灼热及里急后重感,口虽渴而喜热饮,综合分析,细审病机,乃为中焦虚寒,遂当机立断,改弦易辙,温中祛寒,用理中汤加味,竟获全功。

辨证之中,此例最使人迷惑者莫过于舌苔,若囿于黄苔主热,必须清下,势必一误再误,犯虚虚之弊。可见,有时黄苔并非热证,必须细心体察,方致无误。千虑之一得,聊供同道参考。

本文摘自《燕山医话》,作者/朱建贵。

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