宣痹汤见于《温病条辨》中焦篇之65条,原文说:“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦痛,舌色灰滞,面目萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之。”方由防己五钱,杏仁五钱,滑石五钱,连翘三钱,山栀三钱,薏苡仁五钱,半夏三钱,晚蚕砂三钱,赤小豆皮三钱组成。吴氏注说,赤小豆乃是食物中的赤小豆,不是药房中的赤小豆。我受此方与《温病条辨讲解》(光明中医函授大学教材)一书所附病案的启发,用此方加减治疗一例疑似系统性红斑狼疮的患者,取得了相当好的疗效,今记录于下:

1999年3月12日,我在沂南皮防站,有患者陈静,女,26岁,家住苏村乡,是本院(皮防站)杨瑞录的妻妹(小姨子)。据说病已八九个月,久治不愈,病情日重,杨约我为之诊治。据云各医院均怀疑是系统性红斑狼疮,其他化验都符合,就是没有找到狼疮细胞。现在发热已有3月余,没有间断过治疗,但热退复起。近一个月来高烧不退,每天下午热度可达39.6℃。全身满布紫红暗斑,也有痤疮样的斑疹,尤以面部最多,给人的感觉就像蟾蜍皮,满面皆是,连手指与指甲里也都是这种红斑。指梢部有点类似雷诺氏综合征的冻疮斑。这些斑也都是在发病以后逐渐增多的,自己记忆中已有3个多月。

西医检查后认为,属多系统受累(心、肝、肾、肺功能都不好)。现在有腹水,腹部膨隆,如怀孕八九个月,小便黄少,腿脚俱肿,尤以足踝和脚背明显,指压有很深的凹痕,时有咳嗽,咳铁锈色痰,有轻度的鼻衄,鼻孔部常见血痕,饮食不思,强食则欲吐。自述两膝关节疼痛已数年,以前一直认为是普通的关节炎而没有好好治疗过。右脉滑数有力(因正在发热),但左手脉沉数,细而无力,脉律时有停歇(听诊有心律不齐),舌尖红,中部和舌根部有厚腻白苔,面目虚浮,面如满月(因服大剂量激素所致)。自述青岛与济南都去治疗过,医生认为属系统性红斑狼疮,其他症状与血沉化验都极符合,只是没有找到狼疮细胞,所以没能确诊。

我询及以前治疗经过,除用过各种抗生素外,一直以大剂量激素(主要是强的松)和各种维生素、利尿剂、强心剂(地高辛)治疗。

据此脉症,我认为属于湿热蕴结,痹阻于经络,治仿《温病条辨》宣痹汤加减,处方:生石膏30g,知母10g,甘草10g,防风10g,杏仁10g,薏苡仁30g,栀子(炒)10g,滑石15g,连翘10g,半夏15g,羌活10g,防己10g,桂枝10g,鳖甲20g,白薇15g。

方中本想加麻黄6g,但因患者近日来每到夜晚出汗颇多,故而没用。3剂,水煎,一日3次,温服。

3月15日复诊:高热已退,体温37℃,脉已不数,力量中等,厚腻之苔也稍减,精神较佳,饮食较前略香,自觉腹围略减(但外观不明显),其他症状都没有变化。现高热已退,治疗应以消腹水、恢复肾功能为当务之急。中医辨证属湿热蕴结,痹阻经络,治水当从高原,从肺论治,改用宣痹汤合枇杷叶煎加减:防己10g,枇杷叶20g,杏仁10g,蒸苡仁30g,滑石15g,茯苓皮15g,大腹皮10g,炒栀子15g,白花蛇舌草30g,半枝莲15g,白薇10g,鳖甲20g,车前子10g,黄豆芽30-50g。4剂。

本次方中加用了白花蛇舌草和半枝莲,主要是想加大清热解毒的作用。本想用大豆黄卷,因药房没有,故而让患者以新鲜的黄豆芽代替之。

3月22日三诊:药已服完数日,近因天气突变(太冷),没有及时前来复诊。脉左细弱,右脉有力,舌苔仍厚而略显干燥。自觉口渴,腹水已消大半,用手扪之仍有腹水感,但外观已不太明显。饮食不香,不吃也不觉饥,腹中仍有饱胀感,脚面肿仍剧,如馒头状,指压有深痕不起。根据现症状,各方面都已大见好转,证情已缓和下来,参考赵炳南治系统性红斑狼疮的秦艽丸,与宣痹汤合方加减:党参15g,黄芪30g,秦艽10g,漏芦10g,丹参15g,鸡血藤30g,乌梢蛇15g,防己10g,杏仁10g,苡仁30g,连翘15g,滑石15g,山栀子15g,鳖甲20g,白薇10g,枇杷叶10g。

另外,在此之前,杨瑞录一直为其用西药地高辛、强的松、多种维生素等治疗。我劝其停用其他药,激素逐渐减量以达最后停用。

1999年3月27日,腹水基本已消,脐部以下留下几条很宽的胀裂纹(类似妊娠纹),脚面的水肿也消二分之一。舌苔中部已退,根部仍有厚腻苔,舌苔有剥脱现象,口仍觉渴,但并不重(考虑系利水药伤阴所致),因怕水肿而不敢多喝水。右脉有力,左手脉仍细弱。现咳嗽与咳痰均愈,鼻衄再未发生。症情大见好转,前方略有加减:去白薇、枇杷叶,栀子改为10g,加茯苓皮15g。因路远,病情已趋稳定,患者自己要求开8剂,准备到下星期一再来,并作一下化验,好与以前的化验做个对比。

患者于下星期二又来复诊,水肿全消,自己已没有什么不舒服的感觉,唯面部的痤疮样斑疹和肢体的冻疮样暗斑依然存在。患者没有再去复查,我劝其好好治疗,但患者说已无钱再治。我又为她开了4剂药(前方略有加减),从此再没复诊。

该患者刚结婚年余,苏村一医与其丈夫相识,说你妻之病,没有十万八万的治不好,言外之意,此病必死无疑,故其夫有离婚之意。为治此病已花七八千元,病日益重,已失去治疗信心。我为之治疗时,已是多系统受累,病情十分复杂。所幸病人身体状况尚好,经治以来,效果十分显著,但终因没钱再治而不得竟全功。患者以后的情况,我也再没有打听,可惜!

2004年6月7日记;最近我见到原来在皮防站的医生孙楼,谈起此事,据他说此患者现仍然健在。

2009年春节补记:见到孙楼,谈及该患者,说于2008年去世了。可叹!

【按】宣痹汤,最早应见于叶天士《临证指南医案》卷五湿门之徐某案,有方但无方名,原案录之于下。

徐,温疟初愈,骤进浊腻食物,湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦痛,舌起灰滞之形,面目萎黄色,显然湿热为痹。仲景谓湿家忌投发汗者,恐阳伤变病。益湿邪重着,汗之不却,是苦味辛通为要耳。

我们把此条与《温病条辨》的条文对比一下即可看出,吴氏几乎是照搬的原文。而我则主要是参考了《温病条辨讲解》一书中的附案。为方便学习与对比,也录之于下:

以宣痹汤为主治疗壮热发斑痹痛案

徐某,女,22岁,工人,住院号:84993。入院日期:1984年9月7日。

主证:壮热6天,伴脸部、四肢红斑及关节疼痛。患者6天前开始发热,体温38℃以上,时感怯寒,得衣则减,并感头晕,心悸,少量脱发,经常鼻衄,二便自调。查体发现:脸部蝶形红斑,两上肢、颈部、前上胸、手足掌指(趾)部均可见到散在的小如赤豆、大如蚕豆的结节,阳光暴露部位尤为明显。两小指指端关节呈水肿样红斑,无溃疡。口无气味,语声低微,全身皮肤干燥灼热,体温逐日上升,高达39.6℃。关节疼痛日渐加重,尤以肘关节、膝关节、小指关节为重,活动受限,其他未见异常。舌苦黄腻,舌尖红,脉细滑数(理化检查从略)。

中医诊断:①发斑(阳证);②痹证(热痹)。

西医诊断:系统性红斑狼疮。

治疗经过:根据患者入院时症状,考虑为热痹湿阻,湿热内蕴,热重于湿。身发红斑主要是脸部、颈及两上肢,并见皮下结节,为湿热蕴结于肌肤。由于痹证多由风寒湿三气合而成之,虽已化热,但寒湿未必尽除,故采用清热除痹、祛风解表、通络散寒的治疗方案,方选白虎汤、宣痹汤加减。处方:生石膏30g,肥知母9g,甘草9g,青防风9g,光杏仁9g,生苡仁30g,焦山栀9g,块滑石30g,赤小豆30g,晚蚕砂(包煎)9g,连翘壳9g,制半夏15g,川羌活9g,川独活9g,净麻黄9g,木防己9g,川桂枝9g。

每日1剂,水煎服。服药3剂,体温下降到37.4℃。再以原方增进3剂,热退到正常,全身红斑逐渐变浅,鼻衄好转。原方去白虎汤及麻黄、桂枝,继加入益气补血之品,合清热祛风以资调理。一周之后关节疼痛又加剧,低热逐起,缠绵不退,持续时间达一月余。复于方中加麻黄、桂枝,以助祛风通络散寒。全方以清为主,寒热并用。服药两剂,低热即除,药已中病,故以原方调治近一月,低温未发,红斑未起,诸症皆安。患者虽大病已去,然尚遗有腰酸、下肢软、偶有眩晕等症。虑其肾气已衰,故又于方中加入补肾益气凉血之品。处方:生苡仁30g,青防风9g,木防己9g,光杏仁9g,焦山栀9g,块滑石15g,连翘壳9g,制半夏10g,晚蚕沙(包煎)9g,锁阳30g,白花蛇舌草30g,虎状根9g,红藤15g,生黄芪15g,花生衣9g。

每日1剂,水煎服。药进6剂,症无加重,病情日趋稳定。在中医治疗过程中,未用任何西药,但为了明确现代医学对本病的诊断,曾先后三次请外院皮科专家会诊,皆诊断为系统性红斑狼疮。理化检查,除血沉复查尚有反复,其余各项检查均有不同程度的好转。纳谷增进,体重由入院时的46公斤增加到59公斤,精神转佳,于1984年12月29日出院。

患者出院4月余随访,高热红斑未发,无不适症状,舌苔正常,脉缓和,实验室检查指标均较前明显好转。

综合以上所论可以看出,吴氏乃是抄袭了叶天士的原文,而我则是借鉴了上面的医案。我常说,中医最好的书就是医案,它就是一面镜子,你在临床中遇到了疑难病例时,就可以用它来对照。但是,若想临证时能做到信手拈来,却是需要一定的基本功的。这个基本功,就是平时要多读书,做到博学多记或是强记,这就是我说过的“博涉知病”。

本文摘自《民间中医拾珍丛书·杏林集叶》,作者/郭永来。

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