医贵思变。墨守陈规则思路狭窄,对疑难病证即无能为力。仲景治病,据因治证或审证求因,多为圆机活法,思路宽广。其所制方的适应证,多为临床常见的规范总结,实际上并不限于《伤寒论》、《金匮要略》之记载。我临证多年,时见发作休止定时的疾病,每当自己和同道屡治乏效时,便仔细玩味经方的药理方义,举一反三,变通用之即验。兹举验例如下,仅供参考。

一、定时失眠,小柴胡汤有捷效

汪××,男,26岁,1988年9月15日诊。

自诉失眠2年余,每于子夜醒后即不能复睡,心烦意乱,以待天明。久之,并觉目涩、唇干、头昏,思维有时迟钝。若睡过子夜,虽醒也能复睡,晨起则精力充沛,能胜任繁忙工作。怪在每月望日(阴历十五日)及其前后两天睡眠极佳。上旬、下旬半夜至早晨总是无眠,郁郁不乐,已成规律。脉、舌无明显异常。

思天时之阴阳交感与人之寤寐理本一致,阴阳相抱则寐。夜半为子时,阳气开始萌发、孳生。此证属少阳升发与枢转失其常度。用小柴胡汤:柴胡、半夏、黄芩、党参各10克,甘草8克,生姜5片,大枣7枚,4剂。嘱每晚睡前服头煎,翌晨服二煎。

时隔两旬,患者欣然来告曰:“服完第三剂即熟眠达旦,今已无恙。”

按:《张氏医通》认为:不得卧(失眠)用补心安神药,鲜克有效。五志不伸,往往生痰聚饮,妨碍神之归舍,故《内经》用半夏秫米汤涤其痰饮,则阴阳自通而立卧。我取小柴胡汤中之柴胡达郁,半夏除痰,二物感一阳、一阴之气而生,善调阴阳;黄芩内除烦热;参、甘、姜、枣益气养正,使“营卫之行不失其常”,所以能愈定时失眠。

二、夏至病喘,苓桂术甘汤合拍

赵××,女,32岁,1988年7月29日诊。

患者自6岁起即患哮症,夏秋发作较频,逐渐哮少喘多,或伴咳嗽,几无宁日,冬春则甚少发病,偶因外感致咳,却不哮喘。10岁而后,每年夏季必哮而兼喘,间作咳逆,终日喜暖微恶风凉,延至秋后,始得缓解。自22岁结婚迄今10年,发病时间形成定律,即夏至发冬至愈。西医诊断为支气管哮喘,用药仅能取快于一时。

近来咳而上气,喉间呀呷之声闻于室外,胸闷憋气,一呼一吸头俱为之俯仰。夜间倚息不得卧,每致夜不成寐。所幸饮食尚可,虽久病未至大虚。脉象缓滑,舌苔底白上浮黄。证属哮喘。用《千金》射干汤加减:制射干、炙麻黄、法半夏、炙紫菀、白苏子、苦杏仁、白前各10克,炙甘草8克,煨生姜5克,黑大枣7枚。

初服3剂,痰气稍降而喘平,再服则哮喘如初。更医按肾不纳气论治,也无著效。遂复来就诊,以冀弋获。考多数喘症均冬春重而夏秋轻,本例侧一反常态为夏至发冬至止,谅有痰饮水气留于胸膈肺系,故值夏至阴生地湿上腾之际,内外相引而病发。遂改用白茯苓15克,制白术10克,川桂枝、炙甘草各9克以蠲饮生阳治其本;加射干、麻黄、厚朴、杏仁利肺降气以治标。

5剂服尽,哮喘顿挫,夜能平卧。但咳嗽反增,乃气畅痰豁之佳象。再单投苓桂术甘汤6剂,竟愈。1989年经夏、历秋、至冬,从未病喘。

按:成无已《注解伤寒论·伤寒例》谓:“冬至之后,一阳爻升,…阴爻降也。夏至之后,一阳气下,…阴气上也。”天人相应,本同一气。本例病人,夏至后,阴湿之气转盛,助长痰饮水气之势,则哮喘应时而发,冬至以后,阳气上升,阴湿之痰水伏匿,故哮喘应时而止。“病痰饮者,当以温药和之。”苓桂术甘汤布阳和之气,擅温化痰饮,于斯证自然合拍。

三、经前咽窒,宜用甘麦大枣汤

袁××,女,24岁,1977年12月12日诊。

患者月经周期甚准,4年前惟于经前7天开始咽感异常,有如骨鲠之状,窒塞难受,虽能吞咽食物,终觉障碍不畅,必待经血一潮,自然消失。近2年经前期咽间窒塞增剧。食道钡餐透视无异常发现。但自述咽窒有碍呼吸,颈前扣钮、被头覆颈时尤为难受,每致烦躁、心绪不佳,然饮食依旧不减。诊脉微弦,察舌无异象。

曾按梅核气医治鲜效。窃思肝为藏血之脏,以血为体,以气为用,月经前血液充盈于血海,则肝藏之血一时为减。此刻肝气则相对为盛,气逆于心,则少阴经脉挛急,致见周期性咽窒。“心病者,宜食麦”,“肝苦急,急食甘以缓之”。用甘麦大枣汤加味:生甘草10克,陈小麦30克,黑大枣10枚,绿萼梅7克,合欢皮9克。水煎两次,随意饮汤食枣。服完25剂,月经来潮,无咽窒感。再接服15剂,一如常人。

按:血海满溢下行则为月经,血调气顺,经脉舒缓,故咽窒休止,至下一周期经脉挛急时发作,《金匮要略》有“妇人咽中如有炙脔”的梅核气证和喜悲伤欲哭,象如神灵所作”的脏躁证,分别因气结痰凝、脏阴失养所致。本例具梅核气之状,有脏躁之因,自宜甘麦大枣汤之甘缓滋养,伍以合欢皮蠲忿和心志,绿萼梅清咽理虚烦。可口易服,于平淡中见功。

本文摘自《杏林小品》,作者/龚士澄。

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