大疫即大敌

时至今日,抗疫斗争已持续月余。目前疫情蔓延势头得到初步遏制,防控工作取得阶段性成效,但疫情防控形势依然严峻复杂。

大疫是威胁人类生命安全的大敌!此次大疫的大敌何在?此大敌的特点何在?这是战斗之始必须明确的“敌情”。

《黄帝内经》曰:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”,中医学认为此为疫病,可称之为瘟疫,属于温病范畴的湿毒疫。

“温邪上受,首先犯肺”,故病邪主侵于肺,常见症状为发热、咳嗽、眼痛、肌痛、乏力,重症病例常伴有呼吸困难,同时因肺与大肠相表里,故病邪可波及肠胃,出现纳差、腹泻等。根据相关文件公布的主要特点为:①多伴有发热。虽然患者以发热为主要症状,但大多身热不扬、不伴有恶寒,无壮热或烦热,也有部分病例不发热;②干咳,痰少,咽喉不利;③乏力、倦怠、慵懒之态明显;④多伴有肠胃症状,纳差,甚至出现恶心、大便溏泻等;⑤口干,口苦,不欲饮;⑥舌质多暗或边尖稍红,80%的舌苔表现为厚腻。

可以将其特点扼要总结为三:一是“多样快速”,二是“多脏受损”,三是“辨治度难”。“多样快速”,是指疫情潜伏期长、症状多样,来势猛、传播快;“多脏受损”,是指先后可波及肺、脾、肾、心、肝多个脏器,病情病程病势不一;“辨治度难”,是指临床辨治难度较大,如卫气营血、表证里证等的辨证和分消走泄等的论治,其难度较大。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》阐明了流行病学特点、临床表现等要点,并指出了中医学认为其病因是感受疫戾之气,病机特点是“湿、热、毒、瘀”,病位在肺。基本明确了此疫之大敌所在。

大战谋大计

吴又可在《瘟疫论》中指出:“其年疫气盛行,所患皆重,最能传染,即童辈皆知言其为疫。”吴鞠通曰:“温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。”《伤寒总病论》亦指出:“天行之病,大则流毒天下,次则一方,次则一乡,次则偏着一家。”因之,大疫最难防控的是其易感性和传播性,即强烈的传染性和流行性,导致疫情最大的损失就是其危重性。西医学亦认为,要阻断疫病之流行,唯有控制传染源、截断传播途径、保护易感人群之三策。

大军需大器

国家中医药管理局及时寻找“武器”,推出了“清肺排毒汤”。组方为:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15~30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。

此方共由21味中药组成,涉及4个经方,即麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤。根据相关文件,结合本工作室研究,笔者认为:

毒邪入里化热,壅遏于肺,肺失宣降而致发热、咳嗽,故君以麻杏石甘汤。麻黄辛温,开宣肺气以平喘,开腠解表以散邪;石膏辛甘大寒,清泄肺热以生津,辛散解肌以透邪。二药一辛温,一辛寒;一以宣肺为主,一以清肺为主,且俱能透邪于外之力。遵经方之量,石膏应倍于麻黄,使本方不失为辛凉之剂。据病人发热情况,灵活调整石膏用量,正如在《中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”推广方案》中的“备注”所提醒:如患者不发热则生石膏的用量要小,发热或壮热可加大生石膏用量。因为麻黄得石膏,宣肺平喘而不助热;石膏得麻黄,清解肺热而不凉遏。杏仁味苦,降利肺气而平喘咳,与麻黄相配则宣降相因,与石膏相伍则清肃协同。炙甘草既能益气和中,又与石膏相合而生津止渴,更能调和于寒温宣降之间。纵观历代医家在治疗瘟疫时多选用麻杏石甘汤,近贤蒲辅周、邓铁涛先生亦喜用之。

湿邪入里,加之肺失宣降,水经不布,水湿内盛,以致出现脘痞、纳差、呕恶、便溏等胃肠道症状及常见舌苔厚腻。寒湿之邪,郁而化热入里,邪热充斥内外而发热,故臣以五苓散利水渗湿,温阳化气,小柴胡汤和解清热。方中重用泽泻,以其甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿。用茯苓、猪苓之淡渗以增强其利水渗湿之力,用白术和茯苓健脾以运化水湿,用桂枝温阳化气以助利水,解散其表邪。《伤寒论》示人服后当饮暖水,以助发汗,使表邪从汗而解,故《中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”推广方案》强调:“如有条件,每次服完药可加服大米汤半碗,舌干津液亏虚者可多服至一碗”。方中小柴胡汤去人参、大枣、甘草,是取其柴胡苦平,轻清升散,疏邪透表,黄芩苦寒,善清少阳相火,黄芩配合柴胡,一散一清,热邪得解。用半夏、生姜和胃降逆止呕,加用枳实、陈皮以理气健脾祛湿,加用藿香以芳香化浊。

寒湿入肺,痰饮郁结,而气逆喘咳,佐以射干麻黄汤下气平喘。射干苦寒,清热解毒,消痰利咽。麻黄发汗散寒以解表邪,宣发肺气而平喘咳,细辛温肺化饮,助麻黄解表祛邪,半夏燥湿化痰,和胃降逆。款冬花辛微苦温,润肺下气,止咳化痰。方中去五味子、大枣,因此疫病均多以干咳为主,而五味子有收敛之弊、大枣能够助湿生热,故均去除。

进而言之,方中加入山药、枳实、陈皮、藿香,俱为围绕中州脾胃所设,山药虽能益气,但非大补之药,既无助邪之虞,又合顾护胃气之旨,同时防范祛邪药辛散苦寒伤正;枳实宽中下气,暗合吴又可达原饮之溃邪下达之意;陈皮、藿香共奏理气、醒脾、化痰之效。

综上可见,全方是四个经方组合而成的全新复方,辛温又辛凉,甘淡又芳香,多法齐下,共同针对寒、热、湿、毒、虚诸邪,共奏宣肺止咳、清热化湿、解毒祛邪之功效。全方重点在疏不在堵!凸显给邪气以出路,而不是旨在围堵、对抗、棒杀毒邪,能够使得毒热之邪从肺卫宣泄而去,湿毒之邪从小便化解而去。故名之曰:清肺排毒汤。

根据以上的分析,并结合90%有效率的临床疗效的数据支撑,清肺排毒汤的普适性与显效性已毋庸置疑,建议列为此疫治疗的核心方药,尽快在抗疫临床第一线推广应用。

诚然,寒热温凉、四方异宜;男女老幼,体质不一;寒热虚实,证候各异。各省市现在均有根据当地发病实际情况而征用、筛选、组合的方药,即使如此,也应运用同病异治、异病同治的中医临床思维,对所提供的包括清肺排毒汤在内的“核心方”、“指导方”、“参考方”等,应因时、因地、因人、因证制宜而应用,“加减临时再变通”,即所谓“心中有大法,笔下无死方”,以期充分施展临床第一线中医的辨治能力,达到最佳治疗效果。

必须进一步指出,疫病是大众感染同一疫戾之气而发病,主要不是因各自不同病因或体质而罹疾,因而可以也必须研究出针对此次病机的核心方药。历史上,中医在与瘟疫斗争中以同一方药防治疫病而屡建奇功,其理即在此。所以,清肺排毒汤可以广泛应用,并建议一定要保障药材和汤药煎煮质量,同时建立相应平台,收集和汇总临床疗效数据和病例,以便进一步研究总结,发挥中医药防治重大突发传染性疾病的独特作用。

文丨国医大师孙光荣学术经验传承工作室(指导:孙光荣 执笔:何清湖、刘应科、孙相如、孙英凯)

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