导读:金哲教授自幼家风沁润,究心岐黄,四十年来,悬壶济世,杏林广茂。无论患者是因无子、带下、胎产之病求医,甚至癌肿、罕病求治,在金哲教授的仁心仁术下,都得到了良好的诊疗。且自创“天时、地利、人和”之法,以“调天癸、重时节、养宫膜、行益事、平药性、和夫妻”为证治思想,将中医辨证施治与西医辨病论治相结合,用传统经方治疗现代疾病。例如金哲教授所创治疗不孕的“续香饮”“天山安荣汤”,治疗宫颈病变的“清毒栓”,皆有奇效。今天向大家介绍一下金哲教授辨治子宫内膜异位症的临床思路。

子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)简称内异症,是指具有生长功能的子宫内膜腺体或间质出现在子宫宫腔被覆内膜及宫体肌层以外其他部位的一种雌激素依赖性疾病。内异症常见的临床症状包括各种类型的盆腔痛(痛经、性交痛、慢性盆腔痛等)和不孕症,尚有复发、局部浸润及转移等类似肿瘤的特性。流行病学调查发现,内异症的总发病率约为10%,其中以 25 ~ 35 岁最多见。85% 的 EMs 患者承受工作和生活质量降低的问题,19% 的 EMs 患者因盆腔疼痛而无法正常工作,69% 的 EMs 患者忍受盆腔疼痛而继续工作。总而言之,内异症不仅影响女性患者的生活质量,同时也带来经济负担。

中医古文献中没有关于内异症的专门记载,但根据其主要临床表现,将其归属为“痛经”“妇人腹痛”“不孕”“癥瘕”等范畴。痛经和妇人腹痛均最早记载于东汉张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见者,土瓜根散主之”“妇人腹中诸急痛,当归芍药散主之”。虽然两条文中未明确说明病因病机,但根据“土瓜根散”和“当归芍药散”的主要功效即活血化瘀,以方测证,可认为其主要病机为血瘀。《妇人大全良方》云:“夫妇人腹中瘀血者,由月经痞涩不通,或产后余秽不尽,瘀久不消则变成积聚癥瘕也。”其认为妇人癥瘕积聚多为血行受阻,瘀久不消所致。清代王清任《医林改错》提出“气无形不能结块,结块者必有形之血也,血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”,其认为血瘀是癥瘕的关键病机。

上述描述均和内异症的临床特征相符,是中医学对内异症病因病机的最早描述。1990 年中国中西医结合学会妇产科专业委员会修订内异症中医诊断标准为“血瘀证”。此后,中医各医家对内异症病因病机虽有不同角度的认识和理解,但“血瘀阻络”作为公认的主要病机贯穿始终。

临证思辨

瘕为瘀滞血为虚,

化瘀通络后聚散。

复旧补益辨年岁,

瘀祛血和疗断续。

1 对内异症病名、证治认识

《证治准绳》云:“血瘕之聚……腰痛不可俯仰……小腹里急痛,深达腰腹……此病令人无子。”其证候同内异症,内异症当属“血瘕”范畴。唐容川《血证论》中指出:“既然是离经之血,虽清血、鲜血,亦是瘀血。”认为异位内膜的脱落、出血等同于中医所谓的“离经之血”,其主要病因为瘀血占据血室,经血不得归经而逆流于胞宫之外,停留于局部,日久不能吸收而成“瘀血”。因此,瘀血为内异症的病理产物,又是致病因素。内异症是慢性病,因病灶长期存在而“久病必瘀”或“久病必虚”,凡能引起冲任、胞宫气血运行不畅或失于濡润的因素,均可导致该病的发生,故认为本病主要病机为“血瘀”,而血瘀的形成和寒热虚实密切相关,临床证型分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、痰瘀互结、肾虚血瘀和气血虚弱。

2 组方用药特色

(1)化瘀为首务,辨证与辨病相结合:治疗应谨守“血瘀”基本病机,本着“实者泻之、结者散之”的原则,以活血化瘀立法。常选用丹参、川芎、当归、三七、益母草以活血化瘀,当归和三七养血活血,祛瘀而不伤正,可长期使用。瘀久积而成癥者,则以三棱、莪术、蜈蚣破血逐瘀;若合并包块者则加生牡蛎、夏枯草、浙贝母、荔枝核以软坚散结。

久病必虚,EMs 患者常有乏力、气短懒言、腰膝酸软等正气不足症状,病常累及肾、脾。“气为血之帅,气行则血行”,内异症的瘀结和肾阳不足密切相关,阳气充足能够推动气血运行,故治疗中应强调补肾益气。常选用药物为川断、桑寄生、生杜仲、巴戟天,取其既能温肾,又兼具“动”性而活血,符合本病“虚”和“瘀”的病机特点。

妇人以血为本,但血赖气以行,“气和”则为正气,“气不和”则为邪气,故肝气不舒,脾气急躁,乳房胀痛者,治以理气行滞,常用药物为延胡索、乌药、郁金、香附等。同时应注意血得寒则凝、得温则行、得热则溢,“血以调为补”,故寒凝血脉而形寒肢冷者治以温经散寒,常用药物为桂枝、小茴香、细辛、肉桂;湿热瘀阻而小腹灼痛、口腻纳呆、大便溏而不爽者治以清利湿热,常用药物为金银花、牡丹皮、红藤等。

(2)把握时期,阶段用药:非行经期冲任气血平和,致病因素不足以引起疼痛;而经期前后,血海泄溢,气血由盛实转为骤虚,气血变化急骤,容易受致病因素干扰导致胞宫冲任气血运行不畅或失于温煦而发病。故主张分期治疗。非经期主张以祛邪为主,即化瘀散结,常选用方药为夏枯草、浙贝母、川芎、延胡索、香附等。经期是排除瘀滞的最佳时期,当因势利导,化瘀定痛,使经血通畅,为下一步非经期的治疗提供良好的胞宫环境。但子宫、卵巢为娇脏,尤其是经期,不宜使用大量三棱、莪术等破血逐瘀之品,防止疏泄过度,耗伤气血,常于经期第 3 ~ 5 天口服三七粉 3 ~ 5g/d,以化瘀定痛。对于月经量多或月经淋漓不尽者,进行特殊用药干预,常用药对为茜草炭、侧柏炭,炒炭后两药止血功效增强,寒凉之性减弱,防止寒凝血瘀;还常用蒲黄炭、莲须以收敛止血。

(3)个体化治疗:不同年龄段的内异症患者需求不同,在临床治疗中常分年龄阶段进行个体化治疗。

青春期内异症女性多以肾虚血瘀为主要病机,治疗以补肾活血为主,常用方药为淫羊藿、鹿角霜、菟丝子、巴戟天、续断、杜仲、桑寄生等。

更年期内异症女性多为血瘀兼肾阴阳两虚,治疗中常在活血化瘀基础上调节阴阳,促进平稳绝经,使绝经后异位内膜的生长受到抑制,失去周期性变化而逐渐萎缩,常用方药为桂枝茯苓丸和六味地黄丸加减。

育龄期女性多有生育要求,其主要病机多为虚和瘀,治疗中需要顺应阴阳、调经促孕,即以活血调经种子为大法,兼以调护肝、脾、肾。卵泡期即为阴长期,此期阴血相对亏虚,在活血化瘀药物基础上加用滋阴养血、补血柔肝之品,如女贞子、桑椹、枸杞子、当归、熟地、白芍,以促进阴血充满,为下次月经做好物质准备。排卵期又称氤氲期,进入重阴转阳的过程,在上一阶段基础上加入温阳活血通络的药物,助卵子排出,如桂枝、鸡血藤、丝瓜络、桑枝等。黄体期为阳长期,此期阴血旺盛、阳气充沛,利于受孕,故以健脾补肾为主,忌用活血峻下之品,常用药物为菟丝子、桑寄生、巴戟天、白术、山药、茯苓、山药等。此外,痛经是内异症患者的常见症状。若痛经剧烈者,一方面选用善于走窜的虫类药物,如蜈蚣、全蝎等入“奇经八脉,达隐曲之所”;另一方面围绕“化瘀散结”,散结喜用荔枝核、连翘、生牡蛎,化瘀善用香附和川芎,不求峻猛,但求缓消癥块。

(4)善于多途径给药:内异症病程长、易反复,可以根据患者情况多途径用药以提高临床疗效。吾常嘱患者将口服中药的药渣用于外敷腹部或足浴,使药物透皮吸收。另外,还可以采用直肠保留灌肠、穴位贴敷、离子导入等,促进局部的气血运行,从而改善盆腔血瘀微环境,常加入大量的透骨草,取其通筋活络、助药物透皮之效。中药的综合疗法适用于内异症不孕、痛经、慢性盆腔痛等情况,尤其是重度内异症患者。

3 强调药食同源

生活方式的调整对子宫内膜异位症的恢复亦为重要,应尽量避免摄入豆制品、蜂蜜、阿胶等富含雌激素的保健品和食物;注意经期卫生,经期以“暖”为主;备孕期间避免熬夜,勿食辛辣或寒凉之品,保持乐观、稳定的情绪。

本文摘自《金哲妇科临证思辨》,作者:金哲

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