1、胃病

去年四月,来了一个中年妇女,体质壮实,面色暗红,患胃病多年,近半年加重。西医通过种种检查,排除了肿瘤。但是药物疗效不理想。也看过好多中医,有的还是很不错的医生,但是还是没有治好。求诊于我的时候,我叫女儿替她诊治。病人看我女儿是新手,表露出有点儿犹豫。女儿根据患者胸胁苦满、心下压痛的腹证,以及口苦、呕逆、纳呆、便秘、尿黄、舌红苔黄等等症状与体征,诊断为大柴胡汤与三黄泻心汤证。我又重新核实了一次,觉得方证能够相对应,就在女儿写好的处方上,签上自己的名字。六天后,病人兴高采烈地来复诊,说,服药后三个小时以后,就诸症症状就明显减轻。服完五帖药,食欲大开,半年的胃脘部的不适消失了。但复诊时发现患者心下压痛的腹证只是减轻一些,就在原方的基础上加减化裁。后来经过一个多月的治疗,患者心下压痛的腹证才完全消失。就在最近,一个月前吧,病人又来了。因为春节的时候饮食不慎,又加上外感发热,引起旧病复发。这次,也是我女儿先给她诊治,我在旁边观察。我看到病人对我女儿颇为信任,发现和去年初诊时的态度大不一样。

这个病人诊治的故事,说明一个事实:方证辨证,实实在在,朴朴实实。特别是张仲景所倡导的腹证及诊腹法,是我们临床中医生的无价之宝。但晋唐以降,经方医学渐衰,而诊腹之法几被遗忘。自吉益东洞提出“先证而不先脉,先腹不先证”的主张后,汉方家对腹诊重新引起了兴趣。然而中国中医界对其热情不高,真是令人费解。这个病人胸胁苦满、心下压痛的腹证如果不通过腹诊如何得知,所以前医始投半夏泻心汤,继投黄芪建中汤,后投香苏饮,均未击中目标。临床上,每当我触摸到病人的典型腹证时,方证的辨别的准确性就增加了,病证治愈的机率也会明显地提高。几十年来的临证,几乎每一个病人我都有进行腹诊,腹证已经成为我诊察方证的主要根据。每当看到某位中医生诊治疾病时没有腹诊,我的心里就会感到空落落地不安。我就不明白,这样好的诊察方法为什么不好好地利用。

(山石神韵摘自:娄绍昆在2011年南阳经方大会上的演讲-漫谈《伤寒论》中的“方证”)

(山石神韵注:面色暗红,三黄泻心汤;便秘,心下压疼;大柴胡汤。心下压疼还可以考虑焦树德家传方疼在心口窝三合共四合汤,也可以考虑金匮木防己汤)

2、面瘫

王某,女,75岁,面瘫三个月。自诉三个月前晨起即感右侧面部麻木,漱口时,水往右侧口角漏下, 鼓腮漏气,并自觉味觉减退,不能闭目,舌的右边也感觉麻木,吃饭时,舌活动不灵活.食物留滞于右侧腮部。面色暗黄,时时感觉恶寒发热,而无汗。口苦、胃部不适一个月。大便秘结,三日一行。右侧乳突前下方翳风穴处胀痛.背部至阳穴处压痛.舌红苔黄,脉浮紧。腹诊:心下压痛,胸胁苦满,腹肌结实。

太阳少阳并病,具有葛根汤证与大柴胡汤证。

根据日本汉方家藤平健先生的经验,太阳与里的少阳并病,一般先治疗太阳病,所以予以给葛根汤,三帖。

二个月以后,病人带他人来诊,我发觉病人面瘫已经痊愈,就询问其方药后的情况,患者说:“服完第一帖药,第二天一觉醒来发现面瘫已经痊愈。剩下的二帖药我就不服了。”

我问:“为什么不继续服用以求巩固?”

想不到她的回答是:“本来嘴巴向左歪,只服一帖面瘫就好了。再服的话嘴巴向右歪不就完蛋了吗?”

病人的话,真的令人啼笑皆非。

这个覆杯即愈的病例为什么不用合方,必须要去研究《伤寒论》中三阴三阳的理论与“合病” 、“并病”、“坏病”的诊治规矩。其中包括研究主症、客症,缓急标本等等问题。

(山石神韵摘自:娄绍昆在2011年南阳经方大会上的演讲-漫谈《伤寒论》中的“方证”)

(山石神韵注:俗话说,男左女右,此例老年女性面瘫在有,仅作参考。面瘫也属于痉病,抽,要是近几天刚得,有考虑葛根汤发汗表解,此例虽三个月,也用葛根汤,可见表证有时时间很长。第二就是大便秘结,又胃不好,有大柴胡可能;口苦、面黄,面瘫在右边,可考虑肝病,与前者口苦、大便不通一起看大柴胡汤更为合拍;然引用日本汉方家藤平健先生的经验,太阳与里的少阳并病,一般先治疗太阳病,所以予以给葛根汤,三帖而愈确实经验,可借鉴。一般见面瘫可能都从活血祛瘀,散风着手,补阳还五汤、天麻钩藤呀等思路会多一点。)

3、胃肠炎

我生平第一次开中医处方的患者是我同一生产队的一个年轻农民。他因为端午节多吃了鸡蛋与棕子,出现呕吐、腹泻、腹痛等症状。西医诊为急性胃肠炎,输液后好转,但胃胀、呕逆、便溏,几个月一直不愈。看了几个中医,都认为病因是伤食,处方离不开消导化食的药物,但治疗的结果是不但无效,病情反而日益加重。他的体重三个月减少了20多斤。最后来我处求诊,我根据是患者当时的三大主症:心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利,认为是半夏泻心汤类方证。“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对半夏泻心汤证的经典描述。由此可知,本方证有上、中、下三部位表现,即上呕、中痞、下肠鸣,病变在整个胃肠道。再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症,最后选用甘草泻心汤。当时年轻气盛,认为方证丝丝入扣,必然有效。患者服了三帖药后,诸多症状明显得到改善。我高兴得手舞足蹈,仿佛找到了学习的方向。经过一个来月的治疗而痊愈。这个伤食病人的治疗过程中没有使用一味消导化食的药,但是却能有效地治愈了这个伤食病人的胃肠炎症。四十年了,病人和我时有联系。我特别记住这个病人,因为是他的诊治成功,使我信服了张仲景的《伤寒论》,使我从实践中知道方证辨证在临床上的指南作用。

4、伤食

在这里要加以强调的是,我并不是一味地反对伤食病人临床使用消导化食的方药。恰恰相反,我每次遇见病人有消导化食的保和丸的方证,就毫不犹豫地给予保和丸。保和丸的方证是:口臭、厌食、嗳气酸腐、腹部胀痛拒按、便臭不畅、舌苔腐黏等等。

我原来居住社区的一个居委会主任的小孙女,六岁,咳嗽一年多,久治不愈。后来求诊于我,诊察所见,一派保和丸方证是:口臭、厌食、腹部胀不适、便臭尿黄、舌苔黄腐等等。我给予保和丸料方,三帖。第二天晚上,居委会主任来电话,焦急地说:“服药已经两天,第一天没有动静,今天连续腹泻三次,到底怎么回事?”我问:“大便臭不臭?”回答说:“臭气冲天。”我问:“咳嗽如何?”他如梦初醒,高兴地说:“已经一天没有听见她咳嗽的声音了。”我说:“不碍事,剩下的一帖药继续服用。”这个咳嗽了一年多的小女孩就这样简单地治愈了。

(山石神韵摘自:3、4选自娄绍昆在2011年南阳经方大会上的演讲-漫谈《伤寒论》中的“方证”)

(山石神韵注:保和丸我的理解是二陈汤+焦三仙+桔梗+莱菔子,我近期常用治疗痰盛患者,痰盛胃不好消化不良大人小孩都可用,也也通大便,有莱菔子吗。桔梗都说咽喉要药,我看对胃这里也很有启发,朱良春的仙桔汤:仙鹤草30克、桔梗6克、乌梅炭4克、白槿花9克、炒白术9克、广木香5克、生白芍9克、炒槟榔10.2克甘草4克其中不是有桔梗吗,治疗慢性腹泻。关于仙桔汤的更多介绍请看本博客仙桔汤条。二陈汤治痰、焦三仙健胃消食大家都不陌生了。)

5、恽铁樵应用麻黄汤的故事

恽铁樵除攻读经书外,兼习医经,对医学有一定基础。在长沙时,3个儿子死于伤寒,另一爱子慧度亦得伤寒症。请来的名医虽熟读《伤寒论》.但不敢开伤寒方,以致爱子之伤寒越来越重,屡失愈病之机。视其方药,仍是历次用过的山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花,连翘、银花、杏仁、象贝等味,服后热势依然,喘益加剧。先生终夜不寝,绕室踌躇,苦于无临床经验。迨天微明,乃毅然曰:此病头痛、发热、身疼、骨节疼痛、恶风、无汗而喘,是伤寒论的太阳病,当以麻黄汤治之。乃援笔书麻黄.桂枝、杏仁、炙甘草,持方与夫人曰:

我三个儿子皆死于伤寒,今慧度病,医家又谢不敏,与其坐以待毙,不若含药面亡。”夫人默然。乃即配药煎服,先生仍去商务印书馆工作。及归,见病儿喘较平;肌肤有润意,乃更与药,得汗出喘平面愈。

(山石神韵摘自:3、4选自娄绍昆在2011年南阳经方大会上的演讲-漫谈《伤寒论》中的“方证”)

6、腹痛 带状疱疹

我诊治过一个80岁胃癌手术后的老人,个子瘦长,面色清癯苍白。他是因为腹痛来诊的。他说自己脐腹部隐隐作痛已经30年了,做过心脏搭桥手术,患者脉象细弦,便秘,多日一行,腹肌菲薄紧张。投桂枝加大黄汤七帖,腹痛大减。再七帖,腹痛消失。全家亲友奔走相告惊奇不已。

半年后,因面颊部患带状疱疹又来求诊。发病五天,诊治无效,痛不欲生。诊察结果发现诸症并存,有桂枝加大黄汤证、小柴胡汤证、小陷胸汤证。我三方合一,给他三帖。药后,大失所望。我考虑再三,认为病证应该是太阳少阳并病。太阳是桂枝汤证,少阳有两个方证,一个是小柴胡汤证,一个是小陷胸加大黄汤证。先给他柴胡桂枝汤三帖,药后当天夜里疼痛大减,三天后疼痛基本上没有发作。但是小陷胸加大黄汤证仍然存在,就继续给他小陷胸加大黄汤五天量。随后一切平安。

这个病例还有一个意想不到的后续,一年以后,他的女儿来找我看病。说他父亲已经在一个月前去世了。我心里忐忑不安,不知她的父亲对我的诊治有没有什么非议。谁知道这个老人临终前讲了一段我意想不到的话。老人说:“我腹痛30年,一直找不到能治好它的医生。谁知道几帖中药就治好了。我想假如早几年遇见他,说不定还可以多活几年。带状疱疹第一次的药不好,味道就不对。第二次的药就不一样,一过口到胃就舒服,一会儿就睡着了。我死后,你们有什么病痛都要找娄医生看看,不要乱吃西药。如果碰到他,就把我的话告诉他。”

(山石神韵摘自:3、4选自娄绍昆在2011年南阳经方大会上的演讲-漫谈《伤寒论》中的“方证”)

7、对曹颖甫病案的理解和应用

我一直用心留意桂枝加大黄汤的问题,后来在读曹颖甫《经方实验录》时候,看到了曹颖甫使用桂枝加大黄汤的医案与体会,谨把原文抄录在下:

桂枝加大黄汤证

庆孙(七月二十七日) 起病由于暴感风寒,大便不行,头顶痛,此为太阳阳明同病。自服救命丹,大便行,而头痛稍愈。今表证未尽,里证亦未尽,脉浮缓,身常有汗,宜桂枝加大黄汤。

川桂枝(三钱) 生白芍(三钱) 生草(一钱) 生川军(三钱) 生姜(三片) 红枣(三枚)

曹颖甫先生的按语是:治病当先解其表,后攻其里,此常法也,前固言之稔矣。余依临床所得,常有表解之后,其里自通,初不须假药力之助者。缘先表束之时,病者元气只顾应付表证,不暇及里,及表解之后,则元气自能反旌对里。夫元气之进退往返,谁能目之者,然而事实如此,勿可诬也。故余逢表束里张之证,若便闭未越三日者,恒置通里于不问,非不问也,将待其自得耳。

若本汤之合解表通里药为一方者,又是一法。然其间解表者占七分,通里者占三分,不无宾主之分。以其已用里药,故通里为宾,以其未用表药,故解表为主,双管齐下,病去而元气乃无忧。看来曹颖甫先生对太阳阳明同病的处理也是非常小心的,“若便闭未越三日者,恒置通里于不问,非不问也,将待其自得耳。”这几句话,就可明了他的谨慎。然而最后还是使用了这个方,但是使用桂枝汤为主,大黄通里为辅而取效。桂枝与白芍的比例是一比一,与仲景的桂枝加大黄汤原方稍有不同。我自己用仲景的桂枝加大黄汤,就是桂枝加芍药再加大黄汤曾经治疗过比较多的病症,只要方证相对应都能收到明显的疗效。譬如后来我曾诊治过一个八十岁胃癌手术后的老人,(山石神韵注:后面的文字同上6、腹痛带状疱疹)

(山石神韵注:《中医人生》——娄绍昆《青灯古卷夜思长》(二))

8、带状疱疹

“老张,半年前,一个中年妇女因面颊部患带状疱疹来求诊。发病一周了,诊治无效,痛不欲生。诊察结果发现诸症并存,有桂枝汤证、小柴胡汤证、小陷胸汤证。我三方合一,给他三帖。三天后病人又来复诊,告诉我药后没有一点好转的迹象。我考虑再三,认为病证应该是太阳少阳并病。太阳是桂枝汤证,少阳有两个方证,一个是小柴胡汤证,一个是小陷胸证。当时仅仅凭直觉,先给他小柴胡汤加连翘、蒲公英三帖,药后当天夜里疼痛大减,三天后疼痛基本上没有发作。但是小陷胸汤证仍然存在,就继续给他小陷胸汤三天量,随后一切平安。这个病例留给我的经验与教训很多。由于诊治的结果并非是水到渠成的成功,的确是偶然妙得,所以与失败只在一线之隔,一念之差,这使我不得不高度重视对‘合病、并病’的学习。”

(山石神韵注:《中医人生》——娄绍昆《青灯古卷夜思长》(二)。老张,指张先丰;这一例子似乎与上边的6、带状疱疹有点相似)

9、兼职看病第一例 慢性腹泻

到学校后的第二天就有人请我去看病。患病的是一个青年渔民,名字叫夏成锡,二十四岁,患慢性腹泻已经两年了。西医的诊断是慢性肠炎、肠道紊乱综合症,久治无效;中医按大肠湿热论治,病症未见改善;草医解毒止痢,也没有明显的进展。屡治无效以后,他已经对治疗失去了信心,是他的家人请我到他家里去看他的,他可能事先并不知道,所以当我到了他家里以后,他在楼上迟迟不肯下来,使我感到有点儿出师不利的尴尬。他的妻子看见我进退不得、左右为难的样子,就连声道歉,并拉扯着夏成锡下楼。我抬头看见一个瘦长的青年,穿着臃肿的棉衣棉裤,十分不情愿地从楼上一步一步地走下楼。暗黄憔悴的皮肤,一脸狐疑的神色透露出不加掩饰的不信任,然而聪慧明亮的目光并不因久病而黯淡。

我同情他这样年轻就久病缠绵,我不相信一个普通的肠炎就无法治愈。

我亲切热情地向他问候,与他坐下来慢慢地聊天。我先耐心地听他讲述两年来的病情变化与诊治过程,以理解与友好的眼光注视着他,以赞同的语气应答着他的感慨,就这样渐渐地化解了他的敌意。我发现他在病史的描述中,用词恰当,条理清楚,重点突出,然而一种悲天悯物的心态十分明显。在我的劝解声中,他把冰凉的手腕放上由书卷起来代用的脉枕上。

当时的脉症如下:

脉细舌淡,形寒肢凉,头晕神疲,纳呆口淡,小便清长,大便溏泄,一日多次,肛门控制大便的能力减弱。一派少阴太阴之象,典型的附子理中汤证。腹诊所见:腹肌扁平菲薄而无力,心下有振水音,按之悸动应指。证实了以上的诊断大致不差,但是“心下有振水音”与“按之悸动应指”这些腹证加上“头晕”一症提示着还有水气上逆的病情,于是必须在附子理中汤的基础上加上苓桂术甘汤。在整个诊察过程中夏成锡的态度始终是冷冷地,患者这样的不配合我还是第一次遇见。我把处方开好以后,就把自己对他的病症诊治的依据详细地告诉了他,叫他先煎服五帖。

我自信会治好他的病,所以笑着对他说:“只要你耐心治疗,你的病会痊愈的。”

“我这样的病,你有治过吗?”他轻轻地问。

我听得出,在他的问话里虽然对我还有一些不信任,但经我一番言说以后的他,对我的警戒心理已经有了一点放松。

我很肯定地点点头,笑着说:“我村子里有一个中年妇女腹痛腹泻两年,白带如水一年,我就是用附子理中汤合真武汤把她治愈的,疗程也只有一个多月。”

他半信半疑地说:“我在医院里碰到许多慢性腹泻的病人,诊断的病名都清清楚楚的,什么过敏性结肠炎啊,肠道紊乱综合症啊,肠结核啊,但是治疗效果都不好。”

我承认他说的情况是事实,就对他说:“西医对慢性肠炎的鉴别诊断是有办法的,但在治疗上疗效不是很确定。这种病还是中医针灸疗法好一些。”

他颇有情绪地说:“中医师看了好几个,中药吃了好几箩,我的病为什么总是不见效呢?”

这个问题我一时无法回答,就说:“中医没有一种专门治疗慢性肠炎的药,只有在正确辨证下的方药才能取效。”

“你怎么知道你的辨证处方会是正确的呢?”他一点也不客气地说。

“《伤寒论》中方证对应的诊治方法是中医学中最有效的一种疗法。”我只得从头到尾一一道来,“你的病症的表现与太阴、少阴病附子理中汤证与痰饮病苓桂术甘汤证非常符合。”接着我就把太阴、少阴病的提纲症和他的临床表现作一一对照,把附子理中汤证与苓桂术甘汤证和他的脉症腹证也作了比较。他一声不吭地听着,一双乌黑的眼睛在闪闪发亮。

“我认为辨证的正确与否只有通过治疗的实践来决定,你假如相信的话就先服五帖药试试看。”我告诉他。

我把处方递给他,处方上写着:炙甘草二钱,附片三钱,白术五钱,党参五钱,桂枝三钱,茯苓五钱,干姜三钱,五帖。

他接过处方,认真地看了一会儿,一声不吭。我看他犹豫不决的样子,就想出一个妥善的办法,就是在中药服用之前,先行用艾条自灸一周,为他选出以下几个穴位:中脘、气海、关元、阴陵泉,并告诉他艾条熏灸这几个穴位的效果就是温补太阴、少阴的阳气,温通温散全身的水湿,相当于附子理中汤合苓桂术甘汤的功效。如果诊治不当,也没有什么副作用;如果有效,我们就方药与温灸双管齐下,可以缩短疗程。

实实在在的方证辨证的分析,先灸后药的诊治方案的设计,热情自信的治病态度,终于化解了他的悲观与困惑,他欣然同意了我的诊治计划。我在状元镇诊治的第一个病例就这样稍有波折地开始了。

一周后,他笑吟吟地来找我了。艾条自灸一周全身感到几年来从未有过的舒畅,所有的症状有所改善,大便控制不住的现象明显减少。明显的疗效使他相信了我,满怀信心地把一周前的处方拿去抓药了。服药后一切反应良好,就一直守方不变,同时每天自灸不暇。连续诊治三个月,所有症状消失,唯有神疲体弱状态难以消除。

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