1 从两个案例说起

【银屑病】

岳姓女患,31岁,住西安马家湾长庆泾渭苑,2015年5月2日面诊。诉:全身皮肤反复散发红斑疹一月余,胸腹、腰背、四肢、头皮均有,微痒。在西安二家医院均诊断为银屑病(寻常型)。其中一家医院给予曲安奈德(激素)外擦、银屑病中成药口服。因患者病后恐惧焦虑、急于求治,三天后转投号称专治皮肤病的某民营医院。该院开出上千元的汤药(几天的量)、中成药、并提出随后还要做光疗、洗浴等。患者服药后,感到“不舒服、胃胀”。即求诊笔者。

查:腹部、腰背、头皮散在指甲盖大小的皮疹,新出和陈旧的兼杂,表面有屑。体型偏瘦,脸色黄褐无华,舌质稍暗,舌苔薄白,脉弦细。问出:经常头晕、乏力、心烦、手凉、怕冷、口中和、月经两便基本正常。

即处方:逍遥丸(中成药)、先按说明服用一段时间。

时隔约一个半月后,昨天(6月18日)反馈:总共服用逍遥丸五瓶(每次8小粒、每天三次)。“隔好长时间会长出一、半颗,很小,不蜕皮就下去了”,目前皮肤病变好了,剩余一些陈旧的色素印迹,家人说脸色也不那么黄了,现在天热也不觉得手凉、怕冷,未再提及头晕、乏力,笑着说“有时脾气还会比较大”。服药期间没有不舒服。嘱:可以再巩固服用一段时期。

解说:一般民众和中医所说的牛皮癣,相当于西医的神经性皮炎和银屑病。二者区别,可查阅西医皮肤病资料。

本例用方思路:不是从见了皮肤病就盯着皮肤、“头痛医头、脚痛医脚”的局部医学模式出发,而是以中医整体观从全身体质着眼入手。本患者可见明显的血虚(面色黄褐、头晕、乏力、手凉怕冷、舌脉像无实邪)、肝郁(心烦、脉弦),是应用逍遥散的指征,取效也就不足为奇了。

市售中成药,不仅服用方便、价格实惠,而且配制遵从原方原量,尤其保留了古方用量比例。只要方证相应,用之得当,疗效肯定。反观当今开汤药者,用量普遍随意任意、自主裁量,结果往往是:不治病、且致病。有道是:方剂之药味是“形”、药量才是“神”。

【症瘕】

一九五二年六七月之交,余在家应诊,有从安西来酒泉就诊朱姓之妻,住西关旅社,请余出诊。

去则妻坐旅社门口水渠短桥上,蓬头垢面,两手掌按桥板湿泥中,裤口挽至膝上,两脚浸入水中没其胫。朱某曰:此我妻。唤其回社诊病,其妻不愿去,再唤亦不作声。余立良久,乃曰:就在此处诊脉可也。余乃伴坐桥上,诊其脉两尺虚大右寸沉,问其所苦不应,两眼直视余。

其夫在侧曰:大夫莫多心,她不愿看病,我闻大夫名,特请来尽其心耳。余细询其经过,云:我是山东人,在安西开饭馆,我妻系敦煌人,病已半年多,中西医治疗无效,特来酒泉住专区医院,多时病无起色,她已绝望,昨日出院立刻要回安西。我特意请大夫治之,看如何再定行止。

余曰:病人大约三十余岁吧!适诊其脉可以治好。其夫顿失愁容,其妻仍无一言,遂起身至旅社。并云:月经不来七八月了,腹大且鼓,手足发烧,夜不安眠,饮食均差,头痛气喘心闷。并云来专区住院,已将身后衣物带来以防不幸。大夫说小病,你说明是啥病?我就吃药。

至此始知烦躁多怒之因,遂再诊脉,左关旺两尺虚大带涩,舌质红苔薄白略干。但不畏热不多饮,四肢发烧且失眠。如照阴亏血虚治,却夜不盗汗;照水鼓治,却四肢不肿,小便又利;照实证治,除左关旺盛,余五部毫无滑象,两尺虽大而涩,右寸又沉,虚实均无边际。遂以逍遥散为主,合生脉散、六味丸重用洋参,加重地骨皮、丹皮、枣仁、柏子仁等试服,看看转机。药剂较大,药味又复杂,我嘱曰:一日一剂,分三次服之。

第二天我正早饭,朱某来云:服药后夜间血崩,大便泄泻,背入厕所,大小便中水血混杂,便数亦多,遂后即昏迷,一息恹恹,仰卧在床上,出血仍旧不止。但血中杂物甚多,状如鱼肠,腥臭难闻,因发晕不能入厕,就在脸盆中泻之。倾倒厕所者约四五盆,其后倒不及,用土堆床头扶泻多次。因人地生疏,深夜一人扶持,心惊胆怕,又无人帮助请大夫,只有坐等。追至天快亮,泻渐止,腹猛消,并想吃些东西。余在巷口饭馆中做了些酸汤和煮鸡蛋,食后稳睡,一直睡到此时,我才来请你。

余即去见仰卧床上,见我频频点头,按其脉平匀,启视腹顿消,脐部状如甜瓜,圆圆突出,气平息弱,仍用原方重加丽参、熟地、丹皮,嘱服一剂再诊。

越日其夫来云:服药后血与杂物仍泻数次,人很清醒,能坐起,能扶棍入厕所。至则病人坐床上要吃挂面,问之血已不多,杂物已尽,自云腹部已平。诊其脉平静,乃笑曰:先生说是小病,现在自觉是小病了。若象前夜,只怕活不到天明。

余疏丽参、粳米、甘草三味煎汤代茶不时饮之,并告知我不再来,将此药多服几天,多顿少餐,不可乱食,要在床上静养,不宜下床走动。不多几日其夫扶掖来至我家,面色神情均已转正,按其脉和平,嘱其不药静养可也。

第二年,我正在诊所看病,挂号处人来云:有人找老大夫,是一中年妇人,一见即说我的病又犯了,特来找先生诊视,我很诧异。她笑着说道:老大夫治好了我的病,现又多时不食,发呕、疲倦烦躁,月经数月不来等等。但面无病貌,神气饱满,诊其脉六部浮滑有力。我说:无病呀!大约怀孕了吧!可快去保健站检查一下。

一九五四年,我赴敦煌防疫,路过安西站,朱某特来道谢。并告妻已生了小孩,长得很好。

病虽好了,孩子生了,至今我只知是凭脉辨症凭症用药治好的。若说病名,我是说不上,只加了一个症瘕的自造名词。再她泻下了许多鱼肠样的杂物,其味腥臭,究系何物?且多至六七脸盆,究竞子宫与肠管腹腔有多大?怎容纳这样多的东西?请中西医同道们指示。

——《中国医案医话集锦》

2 方证

逍遥散始见于《太平惠民和剂局方》。该方一经问世,即成为调和肝脾的经世名方,颇受古今医家的推崇。此证治因受不顺意的刺激,郁郁不乐,迁延日久,不能痊愈,且影响了消化和吸收的机能及血液循环的常度和充分供给,从而引起一切病变之方也。逍遥散证就是古人所谓“肝郁脾虚血弱”或“肝火旺,肝血伤”的证候。

关于本方的主治,原书记载如下:“血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心忪颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧;血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟;及室女血弱阴虚,荣卫不和,痰嗽潮热,肌体羸瘦,渐成骨蒸”。以后众多医书对其适应证从多方面加以补充。

本方的方证可以概括为四主症,十三副症。具体而言:

主症

(1)必须有感受不顺意刺激的事实(有经常感受刺激的,有一时一事感受刺激过甚,无法释解,迁延日久的)。

(2)必须有长时期郁郁不乐的表现,如不苟言笑,多哭善怒,长吁短叹等。

(3)必须有胸满(也有兼痛的,轻者自觉胸中不舒,往往在诊脉时有太息的现象)、胁痛(左边痛的最多,也有两边都痛,或右边痛的)、寒热(有早凉暮热的,也有早不发凉,但午后一度发热的,这一症状必须注意“阴虚”的兼证)的症状。

(4)必须有左手脉沉(最多是关尺部分,也有六脉俱沉的)的脉象。

说明:以上四条症状,轻重多少虽有不同,但缺者很少。

副症

(1)头面部的症状:头晕,头痛(其痛多在左半边,两半边痛的也有,但都是慢性的、有时间性的),颊部发赤。

(2)耳目部的症状:耳鸣,耳痒痛,目眩,眼花,两目干涩,目暗。

(3)鼻部的症状:鼻孔干燥。

(4)咽喉口舌部的症状:咽干,喉痛,口苦,口酸,口燥,口渴,恶心欲吐,呕吐,吞酸。

(5)颈项乳部的症状:瘰疬,乳岩。

(6)全身及四肢部的症状:手足心发热,五心烦热,肢体发痛(血不荣筋),骨蒸潮热。

(7)腹部的症状:小腹重坠或闷胀,腹中满痛,胃部嘈杂不舒。

(8)饮食方面的症状:食少,喜冷性饮食,喜饮,但喝得不多。

(9)大小便方面的症状:大便燥,大便溏,小便不利或涩痛,尿道肿痛出脓。

(10)睡眠方面的症状:嗜睡,失眠。

(11)皮肤方面的症状:皮肤瘙痒,皮肤干燥。

(12)呼吸方面的症状:干咳。

(13)月经方面的症状:月经赶前、错后、前后错杂,崩漏,经闭,青带,赤带,白带。

3 药证

逍遥散证就是古人所谓“肝郁脾虚血弱”或“肝火旺,肝血伤”的证候。方中首选柴胡,目的在于疏肝解郁,使肝气条达。柴胡疏肝之功,历来被前贤所推崇,《滇南本草》、《药品化义》分别记载其“行肝经逆结之气,止左胁肝气疼痛”。当归、白芍,两药皆入肝经,均能补血,合用相得益彰,共治血虚;另外,白芍又能养阴缓急以柔肝,当归还能活血以助柴胡疏肝郁、郁则土衰,肝病易于传脾,诚如仲景所言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾” (《金匮要略》)。故以白术、茯苓、甘草健脾益气,非但扶土以抑木,且使营血生化有源,以增归、芍养血之功。用法中加薄荷少许,疏散透达肝经之郁滞,且可清利头面,火郁发之(清肝达郁);烧生姜降逆和中,且能辛散达郁。甘草调和药性,合而成方,深合《素问·藏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”;“脾欲缓,急食甘以缓之”,“肝欲散,急食辛以散之”之旨。可使肝郁得疏,血虚得养,脾弱得复。关于本方方名,《绛雪园古方选注》卷下曾谓:“《庄子.逍遥游》注云‘如阳动冰消,虽耗不竭其本,舟行水摇,虽动不伤其内’。譬之于医,消散其气郁,摇动其血郁,皆无伤乎正气也”。该方服后可使肝气条达,郁结消散,气血调和,神情怡悦,故名“逍遥”。

针对逍遥散原方证中“肝火旺”病机,后人在原方的基础上加上丹皮、栀子直清肝火,散肝热,凉肝血,演化出了后世的名方丹栀逍遥散。

4 类方比较

本方与四逆散同治肝脾失调,然本方养血疏肝,健脾和营,主治肝郁血虚,脾不健运,而致两胁作痛,寒热往来,头痛目眩,口燥咽千,以及月经不调,乳房胀痛等虚实夹杂证;四逆散有透邪解郁,疏肝理脾之功,主治阳气内郁,逆或脱,腹疼痛,或泄利下重等证偏实者。从组方用药分析,本方是由四逆散去枳实,加白术、茯苓、当归、薄荷、生姜等组成,因肝郁血虚脾弱,若仍用枳实下气,恐有耗气之弊,故去之;又因目眩头痛,或月经不调,脉弦虚等血虚症状,故加当归补血活血,调经止痛之品,助芍药柔肝补血;加薄荷、生姜助柴胡条达肝气;加苓、术配生姜、甘草,使和中补土之功益增。如此,则养血健脾之力较四逆散为强,而疏肝理牌功能则四逆散优于本方。

5 使用指南

加减经验

(1)偏头痛者,加川芎、防风、白芷、半夏、玉竹,便燥者,加酒军。

(2)眩晕者,加天麻、菊花,或合二陈汤,更加防风、玉竹,便秘者也须加酒军。

(3)耳鸣、耳聋者,酌加蔓荆子、菖蒲、葱管之类,火盛者兼服当归龙荟丸。

(4)口苦、鼻干、颊赤内热甚者,加黄芩或丹、栀、麦、地,重者兼服当归龙荟丸。

(5)吐衄者,纵有寒热,柴胡不宜多用,因为多用往往会有引起大出血的危险。热轻者可酌加生地、贡胶、蒲黄、茅根之类,热甚者可酌合泻心汤之类。

(6)眼干涩者,兼服六味地黄丸或杞菊地黄丸或归芍地黄丸等。

(7)咽干喉痛者,可加元参、生地、麦冬等滋阴药品,柴胡不可多用。

(8)呕吐者酌加陈皮、半夏、黄连、砂仁、生赭石等药。

(9)吞酸吐酸者,加吴萸、黄连,或间服左金丸。

(10)瘰疬、乳岩等证,可酌加连翘、银花、香附、夏枯草、乳香、没药等药,瘰疬可间服消瘰丸。

(11)气滞甚胸胁满者,酌加香附、广木香、沉香、枳壳等药。

(12)干咳者多系火郁证,最难治,先服本方加蜜制陈皮以发之,继服补阴清肺等药,如冬、地一类。

(13)左胁痛者,可加香附、青皮、乳香、没药,痛甚者加川楝子、元胡。痛久脉虚,服疏气药痛更甚者,必须加生黄芪。右胁痛者加片姜黄。

(14)小腹部胀痛者,可加香附、元胡、乳香、没药等药。

(15)大便秘结者,除兼头痛、头晕及肠中热结等症,可加大黄,燥甚酌加元胡粉外,一般多用疏气润燥药,如香附、木香、当归、苁蓉等,并减去苓、术。

(16)手足心热者,加丹皮、地骨皮。

(17)骨蒸潮热者,柴胡换为银柴胡,更加地骨皮、青蒿、生鳖甲等药,也可加丹、栀、知、柏等药。

(18)皮肤瘙痒等症,可加何首乌、白蒺藜之类。

(19)月经超前者,加清热药,如丹皮、栀子等;错后者,加疏气药,如香附、木香、元胡等;错杂者,加补养气血药,如参、芪等;经闭者,加桃仁、红花、香附等药;崩漏者,去茯苓,加生地、丹皮、三七、黑荆芥,傅氏名“平肝开郁止血汤”;白带,加生山药、龙骨、牡蛎等;青带,去当归、白术,加茵陈、栀子、陈皮,傅氏名“加味逍遥散”。

说明:以上这些加减法不是固定的,只不过列举了一些方向而已。如要丝丝入扣的话,必须一方面分析各种症状的需要,一方面体会各种药品的效能,对证施治,才可能达到比较完善的地步。

常用的辅助方剂

(1)归脾汤或归脾丸:这是治兼心脾两虚证的辅助方剂。如惊悸、怔忡、失眠、少食等症,在本方加减扣不住的时候,用之最宜,早晚间服。

(2)六味地黄丸:兼肾阴虚,而不便在方中加熟地时多用之,有的早晚间服,有的用在本方收功之时,都是按照病的需要而定。

(3)舒肝丸:是治疗肚腹胀痛的辅助方子,在本方疏气力量不能胜任时用之,也是间服为宜。

(4)左金丸:这是用于兼左胁痛及吞酸、吐酸的辅助方剂,但不宜多服,恐苦寒伤胃。

6 答疑

关于柴胡薄荷的剂量

本方集疏、养、柔三法于一方,具调肝治郁之妙,却无辛散耗血之弊,其缘由盖如《医贯》卷2所说:“方中唯柴胡、薄荷二味最妙……之所喜”,一语道破个中玄机,诚名家之言也。但方中柴胡、薄荷两药的剂最宜小不宜大,因柴胡重用发散表邪,轻用则疏肝解郁;薄荷重用解表发汗,轻用则清肝达郁。故应用逍遥散时,方中柴胡、薄荷剂贵一般较轻,常用量宜掌握在3~6g之间。柴胡配薄荷具升散透达郁热之能,若误投芩、连、柏之类,则尤异抱薪救火,化燥劫阴。

前贤注选:

赵羽皇:“肝苦急,急食甘以缓之。盖肝性急善怒,其气上行则顺,下行则郁,郁则火动,而诸病生矣。故发于上则头眩、耳鸣,而或为目赤;发于中则胸满、胁痛,而或作吞酸;发于下则少腹疼疝,而或溲溺不利;发于外则寒热往来,似疟非疟。凡此诸证,何莫非肝郁之象乎?而肝木之所以郁,其说有二:一为土虚不能升木也,一为肌少不能养肝也。盖肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉。若中气虚.则九地不升,而小因之郁;阴血少,则木无水润,而肝遂以枯。方用白术、茯苓者,助土德以升木也:当归、芍药者,益荣血以养肝也。丹皮解热于中,草、栀清火于下。独柴胡一味,一以服阴报使,一以升发诸阳。经云:木郁则达之:柴胡其要矣。”(录自《古今名医方论》卷)

费伯雄:“逍遥散于调营扶土之中,用条达肝木、宣通胆气之法,最为解郁之善剂五脏唯肝为最刚, 而又于令为春,于行为木,具生发长养之机。一有怫郁,则其性怒张,不可复制,且火旺则克金,术旺则克土,波及他脏,理固宜然。此于调养中寓疏通条达之法,使之得遂其性而诸病自胺。加丹参、香附两味以调经更妙,盖妇人多郁故也。”(《医方论》卷2)

秦伯未:“由于逍遥散肝脾同治,一般均从木旺克土来解释。我的看法,木旺克土是肝強脾弱,逍遥散的主治是肝脾两虚,木不疏土,肝既不能疏泄条畅,脾又不能健运生化,因而形成郁象。所以养肝舒气,补脾和中,从根本上做到‘木郁达之’。如果肝旺面用归、芍、柴胡,势必助长气火;脾受克制,再用术、草、茯苓,也会更使壅滞,必须明辨虚实,才能理解本证的寒热往来不同于少附证;头痛胁胀不同于肝气横逆、饮食呆减也不同于胃家实满,从而不可简单地把它当作疏肝主方。”(《谦斋医学讲稿》)

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