第一、如何学习中医

秦汉时期的中医药学经典著作是中医之根基。因此,学习中医经典著作是中医成才的阶梯,是中医学术继承人的必修课程。学习中医经典著作既要掌握作者的学术思想和理论体系的基本内容,又要熟记或理解重要的经典原文,为临床应用打下扎实基础,熟能生巧,才能灵活运用。

经方这里专指张仲景《伤寒杂病论》中所记载的方剂。

张仲景《伤寒杂病论》历经1800年而不衰,具有强大的生命力,是因为经方在临床应用中疗效显著。

李东垣师承易水(今河北省易县)张元素,他说:易水张先生云,仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病若神,后之医者,宗《内经》法,学仲景心,可以为师矣。

在中医学史上,各代医家撰写的方书可谓汗牛充栋,为什么张仲景其人、其书在中医发展过程中占有如此重要的地位呢?除了仲景方简明实用、临床疗效确切而为历代医家所推崇外,更因其蕴藏着丰富的理、法、方、药的辨证施治理论,对中医学发展起着非常重要的作用。如何学习和掌握经方是历代医家老生常谈的问题,仁者见仁,智者见智,这反映了历代医家在经方的学习和掌握方面的聪明才智,是临床应用中各显神效的临床经验。在经方的学习、掌握和应用中找到中医感觉,体会到仲景书所具有的非凡魅力,吸引着我们去学习、借鉴和研究。如何学习中医,这个问题困惑着许多初学者,中医这门学科非常抽象,又富有哲理,是一门实践性经验医学。对接触现代科技的年轻人来说,需要更多的是直观的线性东西,加上有时从中医书本上学来的东西用在临床治疗上效果欠佳,初学者往往会对中医产生迷惑。学中医不外以下三个途径。

一、读教科书,不可盲从

教科书是培养大批学生学习和掌握中医基础理论的读本,是研究经典著作的阶梯。有人比喻“学中医好比旅游,教科书好比导游图”。有一张正确的导游图是非常必要的,但导游图纸上的图案与湖光山色是两码事,读导游图与自己实地赏景的感觉是截然不同的。

所以读教科书,不可盲从。用培养西医药学人才的方法培养中医药学人才的西化教育导致许多中医院校的大学生很少看中医经典书籍。

中医博士作为最高层次的中医人才,按照教学要求,必须看分子生物学之类的西医书,如果看《黄帝内经》等,反倒被说是跟不上形势。这是当今的误导!长此下去,势必毁了中医!这样培养出来的毕业生大多不太懂中医的理法方药。

笔者并不反对学中医的人掌握必要的现代科学与西医学知识,而反对的是丢了中医的根本。因此,掌握了一定的基础知识,就要走出教科书,走进中医经典,亲临实践,持之以恒,你就会体验到中医的神奇。

二、熟读经典,研习医案

四大经典是学习中医的核心,也是中医成才的阶梯,熟读并理解经典原文可为继承和发展中医学术、运用经典理论指导实践打下坚实基础。历代名医医案是医家们经验的结晶和临床教训的总结,读之如同随侍名医。在与一位中医科主任交流时,他的体会比较有代表性:“以前看病多以教科书为蓝本,疗效欠佳,甚至怀疑中医治病是否有效,参加一次经方班学习后启发很大,回来后学经典,有目的地研究医案,这几年中医疗效明显提高。”这番话很值得每一位中医师思考,引以为鉴。

三、跟师学习,揣摩临床

通过学术继承人或跟师学习的方式,多向临床经验丰富的老师学习,向他们请教除四大经典之外的有实用价值的古今名医之书,进行系统自学,同时多多临床实践,为走向成才、成功之路坚持不懈。中医药学历经数千年,靠的就是临床疗效。中医的活水源头在哪里?大家都知道了,就是读经典,多临床。学经典和做临床结合起来,活学活用,深刻理解,善于领悟,这样遇到疑难疾病才能产生灵感、顿悟,才能收到良好疗效。所谓发皇古义,融入新知,古方治新病,一方治多病以及异病同治,同病异治,全在于临床上深思熟虑,善于变通。只有这样,才能使中医有新的生命力,使中医学术如黄河之水,世世代代永不枯竭。

第二、如何学好经方

初学者或学术继承人如何学好经方,笔者认为应着重抓住如下五个要点。

一、抓主证,明辨病机

经方学习和应用首先要抓主证(此处的“主证”指该病经中医辨证出多种“证”,此“证”对临床诊治最为重要。),抓住疾病的主要脉症,主证是疾病基本病理变化的外在表现,每一种病证都有它特异性的主证。抓主证的方法,即依据疾病的主要脉症,确定诊断,并处以方药的辨证施治方法。明确主证的同时,要分析主证的病机,这是选择和使用经方的基础。每个经方都有其相对固定的主证,例如小柴胡汤有“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕及口苦、咽干、目眩和脉弦细”等脉症,而关键是三个症状,一是口苦,二是往来寒热,三是胸胁苦满。其“口苦”反映的病机是少阳胆火上炎;“往来寒热”不能理解为恶寒和发热的交替出现,它区别于疟疾的寒热往来(疟疾有寒战期、发热期、出汗期、间歇期的过程,即先有寒战后有发热);“胸胁苦满”是指胸胁部满闷不舒,病机是邪犯少阳,少阳经气不畅,或肝胆郁结、疏泄失司所致。

上述关键的三个症状,临床上只要有其中一两个症状,即可考虑用小柴胡汤治疗。又如半夏泻心汤的主证为“心下痞、呕吐、下利”,其病机为少阳郁热内迫阳明,胃肠升降功能失职所致,也常见有中焦寒热错杂或湿热中阻,而脾胃升降失常的病变。只要主证和病机符合,就可用辛开苦降、寒热并用的半夏泻心汤治疗。学习经方要正确解读和熟记重要经文,才能指导临床。

《伤寒杂病论》表述的证候,随着年代的变迁,疾病的临床表现往往是多变的,很多情况下不一定与仲景《伤寒杂病论》原文表述的完全相符,需要我们细心分析加以鉴别,要抓住主证和病机的变化。

例如肩背同时不舒服时要选用什么方剂呢?肩属少阳,背属太阳,肩背同时发病可能是太少合病,可考虑用柴胡桂枝汤。

由此可见,《伤寒杂病论》的方证中本来就含有病机,只要抓住患者的主证、病机,应用经方就可信手拈来。

二、辨体质,因人制宜

《伤寒杂病论》蕴含了“三因制宜”原则。其中因人制宜,从不同角度阐发了注重体质因素的内容,如体质分类、体质与发病、体质与传变、体质与治疗,开创了中医体质理论的先河。体质的确定是中医临床用方用药的重要参照依据,同样的疾病,在不同的人身上,由于体质的不同,表现的中医辨证的结果可能完全不同,因此有同病异治和异病同治的原则。体质的辨识一般是通过临床望、闻、问、切四诊的综合结果,并应注意患者体型、体貌方面的特征。

例如:

①麻黄体质:《伤寒杂病论》用麻黄治疗全身浮肿、无汗,即全身浮肿、无汗是使用麻黄的指征,无汗除患者主诉外,还要看患者的皮肤是否干燥、粗糙,有无光泽,脉浮紧,脉搏有力等。临床上用麻黄量大或长期使用时,特别要注意体质情况,体质强壮者相对安全,体弱者要慎重或减量使用,冬季、寒冷地区、平时少出汗的人群,需要的麻黄量相对大些;夏季、炎热地带、多出汗的人群,需要的麻黄量相对少些。

②干姜体质:是指患者以脾胃虚寒为主要表现的体质类型,临床上多见呕吐、腹胀、腹泻,喜温喜按,进食生冷时易发病或加重,舌苔白、厚、腻、滑,若舌面有一层厚厚的黏液,这种舌象表现正是所谓的“干姜舌”。临床上有的糖尿病患者,因长期服用大量黄连或黄连素(小檗碱)后损伤脾胃,可致脾胃虚寒证的“干姜舌”象。

③附子体质:其特征是体质功能低下且怕冷,表现为精神萎靡,欲睡,少气懒言,身重恶寒,脉象沉、微、弱等。干姜、附子体质的人使用干姜、附子时,其用量相对较大。总之,中医在用药治病时特别强调三因制宜,即因时、因地、因人制宜。

笔者认为《伤寒杂病论》方证是由两个部分构成,一个是疾病表现的主证,另一个是体质。体质一般是不大变化的,或者变化得很慢,而疾病的变化对每个人来说不同。对慢性病、调理性疾病要长期服用某张方或某药,而这些方药性较峻烈或有毒时,我们就要强调体质情况,如使用麻黄、附子这一类方药。

其实,体质和证之间不是截然划分的,往往融合在一起,如在处理急危重症患者,病情非常危急时,我们要及时对症处理,抢救和维持生命为第一,只讲证,有什么症状,我们就怎么用药。

20世纪70年代,以王琦教授为代表的中医界有识人士注意到:以传统中医理论和辨证论治体系为基础,有可能建立人类体质的描述和调控体系,建立《中医体质分类与判定》标准,将体质分为平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质、血瘀质、痰湿质、湿热质、特禀质九个基本类型。

这一体质分型标准基本上是以中医证候分型为基础的,形成了中医对疾病的“一体一病一证”三维防治思路。体质辨识是中医通过几千年与疾病做斗争积累起来的经验结晶,切切不可忽视之。

三、明治则,随证治之

《黄帝内经》为中医治则奠定了理论基础,提出了治病求本、调整阴阳、标本缓急、扶正祛邪、三因制宜、治未病等治则。

《黄帝内经》提出的治则,只是停留在理论层面,而这些治则真正与临床实践相结合而指导临床实践始自张仲景。

张仲景在继承《黄帝内经》治则思想的基础上,博采众方与自己的临床经验相结合,创立了融理法方药于一体,理论与实践相统一,适于临床应用的治则理论体系。张仲景提出了未病先防,强调有病早治,既病防传,瘥后防复,并提出了随证治之的治疗原则。形成了辨病分证的诊断模式,以病为纲,以证为目,同病异治,异病同治。

《伤寒杂病论》治疗疾病的治则后世概括为汗、下、吐、和、温、清、消、补八法,“八法”之意旨在调和阴阳。分而论之即为桂枝汤证以汗法而和之,承气汤证以下法而和之,栀子豉汤证以吐法而和之,柴胡汤证以和法而和之,白虎汤证以清法而和之,下瘀血汤证以消法而和之。

温法是《伤寒杂病论》中最为重要的治法,是张仲景学术思想的重要代表之一,四逆汤类方证以温法而和之。补法按其所属方剂的功用特点和作用部位,可分为补气、补血、补阴、补阳,有补先天之本和补后天之本之分。八法中的汗、下、吐、清、消为攻法,温、补为补法。而和法为数法合用之法。

攻、补法则在临床应用广泛,张仲景认为正气为抗邪之本,祛邪为治疗的重要手段。在具体运用上,或扶正或祛邪或两者兼用。

纵观《伤寒杂病论》全书,不论是预防、治疗,还是预后,仲景无一不强调正气、阳气的作用,总以恢复人体正气、阳气,驱邪外出为宗旨。简述几法如下。

1.温补法——扶正 《伤寒杂病论》中运用的补法是治疗虚证的方法。它是以补益药为主,适当配伍,组成方剂,具有扶正补虚的作用。在正气虚弱不能抗病或驱除余邪时,用补法扶助正气,可达到扶正祛邪的目的。补法以温补与滋补为主,如用四逆汤、肾气丸、理中汤等进行温补,用炙甘草汤等进行滋补。

2.攻法——祛邪 

八法中以汗、下、吐、清、消为攻法,仲景治病既注重补虚以扶正,又重视祛邪以护正,因为邪气不去势必损伤人体正气。在邪气盛而人体正气不虚的情况下,要攻邪外出,邪去则正安。

3.扶正与祛邪兼用 

对于邪气实而正气虚的病情,需要既攻邪又扶正。因为单用攻下就会使正气不支,单用补益又能使邪气更为壅滞,所以须用攻中有补、补中有攻的攻补兼施法,使邪气去而正气不伤。仲景治疗外感热病主要法则是扶正祛邪;治疗内伤杂病主要法则是调治脏腑。

总之,临证应根据患者身体虚实的变化情况,或以补虚为主,或以祛邪为主,或攻补并重。

四、选方药,师法经方

中医治病的思路是要抓住这个病的主证,注意患者的体质,适当的选方遣药,只要方证对应,紧扣病机,依方用药,看病就基本对路了。

1.抓住主证

抓住仲景书所描述的主证特征,力求方证对应。证候特征集中地反映了疾病的病因病机,临证用好经方的根本就是辨方证。方证相对即用原方,是历代医家运用经方的原则。医圣张仲景经过总结前人的经验和自己长期的临床实践而创制的经方,临床上只要方证相对,原方用之,常能取得很好的疗效,历代医家无数的临床案例也证明了这一点。

2.病证合参

辨证与辨病相结合,将西医诊断的病或中医所称的病与仲景书所述条文证候结合起来,进行对照研究,揭示其内在联系而选择经方就能取得良好疗效。如复发性口腔溃疡、白塞综合征与仲景书中记述的湿热内蕴之狐惑病具有内在联系,其主方甘草泻心汤为方证相对之良方。

3.师法名医 

古今中外注重实践,讲求实效的名医积累了丰富的运用经方的宝贵经验,这值得我们好好学习。临床应用经方的核心是提高临床治疗效果,运用经方治病的关键是熟识仲景之书,抓主证,讲病机,随机应变,而不是刻舟求剑,墨守成规。

只要从经方配伍用药中寻找、发掘与提炼组方用药的基本原则,以方测证,方从法出,法依病机,随证加减,就能正确运用经方及合理配伍用药,达到最佳临床疗效。学习和应用经方一定要谨遵“方证对应”的原则。

经方是千余年来临床医家总结的经验结晶,只要“方证对应”,其临床疗效是非常显著的。现在有些中医医生不认真学习和研究经方的组方和使用原则,不熟记经方的组成和经方的治疗主证,而在西医理论下将中药简单罗列组合,在临床上随意的见到什么症就加用什么药,以大处方治病,这样很难收到很好的临床疗效。

古人说“用药如用兵”,医者将也,药者兵也。医者用药的要求是“兵强马壮”,要精准,保证药材质量,讲究道地药材,研究传统加工炮制、煎煮和服用法。临床用药的经验证明:用好经方就要明晰中药。

中药的四气五味、升降浮沉、归经、功效乃至禁忌等,都必须熟记于心,才能为处方打下良好基础。以单味药黄连为例:黄连味苦性寒,入心经、胃经,功在清热泻火、燥湿坚阴。大黄黄连泻心汤用其泻热除痞;白头翁汤用其清热燥湿、厚肠止利;半夏泻心汤用其清热燥湿祛满;黄连阿胶汤用其苦寒坚阴。现代药理研究从黄连中提取的小檗碱(黄连素),多用以治疗胃肠炎。

但是,有效成分不等于中药学之传统的性味、功用,即小檗碱不等于黄连。因为中药黄芩、黄柏中都可提取小檗碱,但黄连、黄芩、黄柏三药在中药理论与临床应用中同中有异,各有专长,所以小檗碱不能代替黄连而配伍在大黄黄连泻心汤、白头翁汤、半夏泻心汤、黄连阿胶汤中取得原来的效果。当然,笔者并不反对以现代科技、现代医学研究中药及方剂治病机制,使之更好地作为指导中医临床处方用药的科学依据。

中医治法是使用药物来调整人体的偏盛和偏衰,即寒者热之、热者寒之、实者泻之、虚者补之等方法。这些治病法则之理论源自《黄帝内经》,而医圣张仲景用之最精。有水平、有经验的医生面对患者时一定会经过认真的四诊、八纲、脏腑辨证,找到患者某个异常的部分,然后去“推动他一下,或者打击他一下”,那么这个部分就跟多米诺骨牌一样,推倒了一个,其他的也跟着倒,引起一个连锁反应来进行整体调整。

《伤寒杂病论》的方剂追求的是什么?追求的是人体的平和,认为“人体自有大药”,通过调动机体里的“药”来治疗疾病。中医是通过疾病的表象而分析出人体本质上的功能失衡情况,然后通过对整体功能的调整,激发自身的抗病能力,从而主要依赖人体天然的自愈能力来解决疾病的问题,最终的目标是恢复阴阳的平衡。大家知道江河有江河的生态调节系统,湖泊有湖泊的生态调节系统,人体作为高度发展的精密的生命体,更是有其独特而高效的生态调节系统,包括自愈系统。

人体作为一个既封闭又与外界紧密联系的生态体系,对任何来自外界或内部的异常变动,都能通过自身的生态调节系统进行调理,最终达成适应人体生长需要的平衡状态。

西方医学之父希波克拉底也说过:“患者最好的医生是本能,医生最大的作用是帮助本能的发挥。”因此,中医的特点强调的是不直接对抗病邪,而是修补和激发自身的防御体系和自愈系统,从而与自然界的病邪达到相安无事的共处状态。举例而言,西药抗生素与中药清热解毒药都能很好地治疗感染性疾病。

西医治疗感染性疾病,是用抗生素直接杀灭致病菌,但在用抗生素直接杀灭致病菌的同时,有可能也会损伤了人体某些组织细胞的免疫能力(毒副作用),使人体的抗病能力进一步下降。西医在病因学和治疗学上,则着力寻找有形的致病因子和人体受损的精确空间定位,然后依靠人工合成药物和其他治疗手段,直接排除病因和修复受损的人体部件。

而中医在用清热解毒药治疗感染性疾病时,本身就是通过调动人体的免疫能力来达到抑菌治病的目的,而非直接杀菌。有人用西医的抑菌法筛选中药清热解毒药,希望从中筛选出好的抑菌药。筛选的结果,最好的抑菌药却不是中药中最好的清热解毒药,而是五味子。研究表明,中药的清热解毒药,是通过调节人体免疫功能达到抑菌灭菌的作用,而非直接杀菌灭菌。必须区别和明确:中药是在中医药学理论指导下使用药物,是调节人体平衡的物质。西药是在西医药学理论指导下使用的药物,是对抗疾病的物质。西药是纯而又纯的单体,结构清楚,作用靶点单一,基本原理是一种化学过程。中药是在中医理论指导下,通过长期临床所得的大样本、大数据的治疗结果,选择得到的天然药物,进行适当地加工炮制、组方配伍,为辨证论治服务。

上述可知,初学者或学术继承人在临证时必须下点功夫,熟记经方的组成,熟悉其药和药的配伍作用,明确不同方药主治的证候和病机,使理、法、方、药环环相扣,方证相应,必有疗效,或取得意外之奇效。

本文摘自杨华《师法经方衷中参西辑录》

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