蒋某,女,17岁。形体偏胖。初诊日期2019年12月14日:烦躁,双向情感障碍,曾被绑在六院的床上,目前服罗拉。月经2~3个月1行,痛经,小腹凉,两胁痛,口干不苦,饮凉,便不调,小便黄,眠差多梦,有鼻塞流涕。舌淡苔薄,脉沉滑。

北柴胡 18g,黄芩 10g,天花粉 15g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,桂枝 6g, 干姜 6g,炙甘草 6g,生麻黄 6g,炒苦杏仁 10g,生石膏 45g,燀桃仁 10g。14剂,水煎服。

二诊:2020年1月4日,服药后诸症状明显减,从山东来门诊复诊。眠安,月经行,无痛经,两胁痛、小腹凉减,稍心烦,口干不苦,肉食后大便溏,仍有流涕。舌淡苔白齿痕,右脉滑,左脉弱。上方剂量调整并加茯苓 15g,14剂,水煎服。

北柴胡 15g,黄芩 10g,天花粉 15g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,桂枝 8g,干姜 5g,炙甘草 6g,生麻黄 5g,炒苦杏仁 10g,生石膏 30g,燀桃仁 10g,茯苓 15g。

分析:本案以烦躁、双向情感障碍就诊。但治疗仍然需要先辨六经继辨方证。四诊方面,患者有烦躁、两胁痛,以半表半里为病位反应。烦躁、口干不苦、饮凉、小便黄、眠差多梦为上热,小腹凉、大便不调、舌淡苔薄为下寒,故辨证为半表半里的厥阴病,上热下寒;另外有鼻塞流涕,存在表证。故给予柴胡桂枝干姜汤合麻杏石甘汤治疗。

需要注意,伤寒论第106条提到,“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。”胡老解释说本条其人如狂,是瘀血造成的。瘀血随着血液循环,晦恶之气最容易冲击大脑,所以其人如狂,甚者发狂。

马家驹老师讲女性的精神问题多与月经有关,因此马老师特意问诊患者月经情况,月经2~3个月1行,痛经,考虑存在瘀血阻于胞宫。故在六经辨证基础上合入活血祛瘀的桃仁。马老师说女性的精神问题多是与月经有关,如果月经正常,精神问题随之解决。表面上看方中仅用单位药桃仁行血化淤,但如何解决月经问题是因人而异的,即有是证用是方。

本例患者药后,月经行且无痛经,瘀血解决后,烦躁也进而减轻。但是需要注意,治疗不能单纯活血祛瘀,必须在六经辨证治疗基础上合入活血祛瘀。此案再次加深了对34条(“伤寒五六日已发汗。而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热心烦者。属柴胡桂枝干姜汤。”)的理解。细细体会“胸胁满。微结。”似乎也包含了月经不下之意。

二诊诸证减轻,仍沿用前方,并做细微调整。因内热减,烦躁减,柴胡(-3g),石膏(-15g)。鼻塞减轻,减麻黄(-1g),增桂枝(+2g)。因舌淡苔薄并有齿痕,加茯苓15g去水饮。并嘱加强运动和减肥以增加去寒饮的功效。

来自:马家驹门诊医案

整理:刘菊玲、陈南

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