张某,男,34岁,183cm,78公斤,身体强壮。2020年1月9日晚与朋友聚餐吃烤肉,喝了大量凉啤酒。10号感觉肚子冷痛,整个腹部轻微冷感。

初未在意,10、11、12三天每天排便不畅,胃有饥饿感,但多食后胃部有反逆感,且排便量与食物不成正比,同时腹部隐痛加剧,腹部的冷感加剧。

13号医院就诊,腹部B超未见异常,血象正常。未与治疗及药物,大夫建议回家休息静养。

14、15日病情进一步加剧,患者有饥饿感却不敢吃饭,感觉吃完食物就会上涌反胃,腹部冷感蔓延到整个背部,即使暖气充足也要加盖一条毛毯,才能坐着上班。

15号求助于我。刻下:全身怕冷,增加衣物能缓解,腹部尤其畏寒,用暖水袋加热腹部才感觉到舒服。无汗,无头痛鼻塞等表征,无口苦,无心烦,不口渴,喜热饮,脉略沉紧,舌淡苔中后部厚腻,胃略胀,不敢进食,吃一点就胀感加剧,小便不黄,每天大便一点点,不成型。腹诊:按压后痛感随按压力道增加。

分析:接诊后笔者分析再三。无表征,无口苦,不心烦,不口渴,病不在三阳。脉沉、喜热饮、全身畏寒、腹部更甚可见内寒无疑。同时大便不成型偏稀,很可能误认为理中汤证。但理中汤虚寒在中焦,病患应无食欲,而病患此时是想吃但不敢吃,且按病患畏寒来看下利应当更严重些(不应只有一次,排便和吃进去的不成比例),同时腹诊按压后随按压痛感加重,当为实,亦与理中虚寒为主的病机不同,因此排除理中。

结合上述症状,病机为过食生冷造成寒实结在腹部,上阻食物摄入,所以病患有吃了就胀,顶到嗓子眼的感觉,下结阻碍排便,大便不畅。目前尚未化热呈现一派寒实之状。

《金匮要略》:胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。病患病机寒实结于腹部,腹部压痛,脉沉紧与该条文对应。

处大黄9g,炮附子12g,细辛6g。一剂。要求患者晚上回家喝半付,如不腹泻三小时后再半付。

反馈:患者第二日早上很高兴来看笔者,当晚吃了大黄附子汤后腹泻数次,排出大量凝胶状粪便。早上胃口大开,所有症状消失。

感受:在有轻度腹泻的情况下,本案难点在于判断虚、实,以区分温补还是温下,虚则补,实则下,腹诊在此时尤为重要,虚证腹诊喜温喜按,实证腹诊拒按。本案寒实,腹诊虽不如阳明燥屎拒按明显,但稍一用力病患明显有抵触感是重要的判断标准。

作者/蒋小宇

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